導讀與宮腔鏡的淵源記得1987年剛大學畢業的時候，科里就有一臺宮腔鏡，當時感覺是那么的神秘，老師擺好架子，選好視野讓我們看，記憶中像是在看望遠鏡，對視野里的圖像....與宮腔鏡的淵源

記得1987年剛大學畢業的時候，科里就有一臺宮腔鏡，當時感覺是那么的神秘，老師擺好架子，選好視野讓我們看，記憶中像是在看望遠鏡，對視野里的圖像毫無感覺，視野是那么得小，雖然沒看懂，也得隨聲附和著說“看到了，看到了”，好讓老師感覺沒有白費勁教我們。

再后來，記得是1999年，我們的老主任申愛榮老師去北京復興醫院從師于中國宮腔鏡之母夏恩蘭教授，將宮腔鏡技術帶回河南，成立了全省首家宮腔鏡室，我也曾經在宮腔鏡室嚴格訓練過整整一年，在老師們的言傳身教之下，我的宮腔鏡技術得到很好的提升，也發表過很多相關學術論文。2008年至美國杜克大學生殖中心學習，接觸到門診纖細宮腔鏡（類似于目前的迷你宮腔鏡）、冷刀宮腔鏡，以及宮腔組織粉碎吸引器（類似于目前的宮腔刨削系統），加深了對宮腔鏡微創理念的認識。之后，宮腔鏡便成了自己的喜好和擅長之一。

宮腔鏡是金標準

宮腔鏡是一種纖維光源內窺鏡，整個系統包括宮腔鏡系統、能源系統、光源系統、灌流系統和成像系統，它利用鏡體經陰道、宮頸進入宮腔，通過放大效應，直視陰道、宮頸和宮腔。宮腔鏡像是打開了一扇門窗，讓我們了解到“五彩繽紛”的宮腔世界。之前想了解宮腔病變，除了彩超，就得開腹，有了宮腔鏡之后，當彩超發現宮腔有異常，或是患者發生源于宮腔的異常出血，就可以用宮腔鏡檢查來了解真實的情況，婦科醫生從此多了第三只眼，20多年的經驗告訴我們，宮腔鏡已經成為診斷宮腔疾病的金標準。

手術種類與技巧

宮腔鏡的種類包括：宮腔鏡檢查和宮腔鏡手術。

宮腔鏡手術包括：子宮內膜息肉切除術（TCRP）、子宮肌瘤切除術（TCRM），子宮縱膈切除術（TCRS）、子宮腔粘連分離術（TCRA）、子宮腔異物切除術（TCRF），子宮內膜切除術（TCRE），子宮頸環切術（TCRC）。初學者常常從宮頸環切和息肉切除開始。難度最大的當屬子宮內膜電切術。

手術中的技巧包括：擴宮、膨宮、電切、電凝的技巧。認真體會：針、環、球、鈍、銳、推、拉、冷、電、擴、膨。還有對宮腔解剖的認識，圖像的識別、取圖的技巧、如何保護好子宮內膜、如何做好術中的監護、如何預防術中的并發癥，術前合理預處理、術中的體位、術者手眼心腦的協調能力，以及手的平衡能力等等。

切凝少組織用針，切凝多組織用環，止血用球，膜狀疏松組織用鈍，質硬肌性組織用銳，熟練可控用推，生疏初學用拉，保護組織用冷，有效切凝用電。

擴宮的技巧：逐號擴宮，肌瘤和胚物（異物）手術盡可能擴到最大，以便于鉗夾組織；宮腔粘連需在超聲或腹腔鏡監護下逐號邊鈍性分離邊擴宮；縱膈需要兩個宮腔均擴宮。擴宮號數至少超過電切鏡直徑的5mm。

膨宮技巧：利用膨宮壓力和出水開關來控制，始終保持術野暴露充分清晰；為了避免碎屑組織和液體過量進入血液循環，需要低壓膨宮。

生育力保護之重

宮腔鏡檢查和手術都有其適應癥和禁忌癥，好好把握方能達到手術效果，避免并發癥，保護好組織和器官，保護好生育力。

早期的手術，為了恢復解剖，曾忽視電熱損傷帶來的危害，子宮內膜是對電熱損傷最不耐受的組織，必須認真加以保護。宮腔鏡手術的原則不僅是恢復解剖、保護內膜、還在于清除瘢痕、陳舊組織和血塊。保護生育力不僅需要熟練的手術技巧，更需要術者的理念。

宮腔子宮內膜息肉的切除，看似簡單，實則需要根據患者的生育需求，掌握切除的深度，以保證既不破壞內膜基底層，又避免復發。術中需要不斷變換膨宮壓力，仔細辨認息肉組織與正常組織的界限，以及息肉的根部，達到有效完整清除病變。

宮腔肌瘤的切除需要辨別凸出內膜的類型，0型、1型相對難度較小，2型肌瘤切除難度大，手術并發癥發生率高。無論哪種凸出類型，肌瘤的大小最好控制在直徑5cm以下較為安全，部分2型肌瘤尚可通過聯合腹腔鏡剔除或僅剔除凸出部分，剩余部分期待二次手術處理。術中盡可能減少電熱的損傷，配合鉗夾、鈍性分離、電凝止血，尤其需要控制好瘤體周圍的豐富的血管出血，保證視野清晰，對有生育要求者最大限度得保護好子宮內膜。

子宮縱膈的處理強調對稱性，切除時需要不時得辨別雙宮角及上下左右，恢復宮腔正常解剖形態。

宮腔粘連的處理中術前擴宮非常重要，需要在彩超或腹腔鏡監視下，邊擴邊鈍性分離，避免進入假道，采用針狀電極鈍性分離仔細辨認和尋找雙側宮角和輸卵管開口，控制好電切的頻率，以既可達到切割又不產生焦痕為準，盡可能去除纖維化瘢痕組織，恢復解剖的同時注意最大限度得保護好殘存的子宮內膜。

宮腔胚物切除也是最容易發生手術并發癥的手術，術前需要進行充分的預處理，降低組織的活性和充血狀態，適當應用宮縮劑減少出血，預防子宮穿孔。術中盡可能采用低壓膨宮，仔細辨認胚物與脫膜層/內膜層界限，鈍性分離，銳性切割并電凝止血，當植入面積過大時，為了防止術后發生宮腔粘連，可期待二次手術處理。

子宮內膜電切手術如果想做到完整切除內膜，不僅手術難度大，手術創傷也較大，并發癥發生率較高，需要高超的手術技巧。如不能有效切除內膜，殘存的內膜可形成積液，易引起疼痛，或導致子宮內膜異位癥發生。通常行部分子宮內膜切除術，配合其它治療如放置曼月樂環來緩解病情。

關于宮腔的球囊

2008年美國學習的時候初遇宮形的宮腔球囊，當時的球囊僅是用于機械性支撐，之后我們曾引用兩腔的導尿管置入宮腔，再后來發現了兩腔導尿管的引流作用。隨著技術的發展，各種球囊應運而生，庫克球囊，宮腔宮頸雙腔球囊等等。2年前，受骨科和甲狀腺科創傷修復負壓引流的影響，我們發明了自己的三腔球囊，并申請了專利，這種三腔球囊，不僅具有支撐和負壓引流的作用，還可以宮腔沖洗保持宮腔創面的潔凈，宮腔灌注促進內膜生長，更有利于疾病的恢復。臨床上與其它預防手術后粘連措施聯合應用取得了良好的效果。

小宮腔與大世界

宮腔的容積只有5ml左右，要想在小小的宮腔內施展各種手術技巧并不是非常容易之事，微創的理念需要按毫米來計算，掌握不好則失之毫厘謬以千里。宮腔的解剖標志是：倒置的扁三角形，兩側宮角及輸卵管開口，宮底的淺色露白線，弧形的宮底和兩側宮壁。微觀的標志：絨絨的內膜，內膜下的基底層，腺體的開口，血管的分布，頸管的皺褶和納氏囊腫，宮頸和宮體的解剖和組織分界。

病灶的識別：白色球形旋渦狀結構的肌瘤，紅色充血質軟的息肉，黃白色絨狀的胚物，白色肌性的縱膈，膜狀纖維狀肌性的粘連帶，黃白灰不規則質脆布滿粗大血管的癌組織等等。有時尚需要了解陰道的情況：幼女陰道腫瘤和異物，陰道斜隔等。可以說婦科很多疾病都有宮腔鏡下的映射，小小的宮腔世界展現的不僅是形態多樣的組織和病變，更是女性其它生殖器官和全身疾病的縮影和真實寫照。

在2021年即將結束之際，僅以此工作34多年的心得和經驗，分享給熱愛宮腔鏡事業的同志們！