姓名

身份證姓名

性別

身份證號

出生日期

民族

政治面貌

戶籍地

籍貫

家庭住址

戶籍地址

現居住地址

住宅電話

手機號碼

現檔案存放地

婚姻狀況 □未婚 □已婚 □分居 □離婚 □喪偶

學 校

專業

起始時間

證 書

任職機構名稱

職 位

每月收入

起始時間

聯系電話

證明人

姓 名

關 系

年 齡

工作機構及電話

職 位

姓 名

部 門

職 位

關 系

備 注

身 高體 重身體健康狀況

如果閣下是女士，現在是否有身孕 是□ 否□

您可曾受傷或施手術 是□ 否□

如是，請說明：

如您現在有下列癥狀，請用(a)表示并加以說明 是□ 否□

□說 話 □視 力 □聽 覺 □智 力 □皮膚病 □肺 病

□肝 炎 □糖尿病 □癲 癇 □精神病 □腎 病 □其它疾病

詳細說明：

姓 名

關 系

地 址（郵編）

固定電話／手機

本人聲明上述資料完全正確并無蓄意隱瞞任何事實，且與原單位解除勞動關系，否則因此發生的一切糾紛由本人負責。本人同意如發現填報之資料有虛假事實，公司有權終止與本人的勞動關系，并不作任何補償，本人允許上述資料進行查證，愿意接受必要的體格檢驗。

員工本人簽署：日期：年月日