導讀正常妊娠時，血清FT4水平在孕4～8周升高并達到最高峰，比孕前升高10～15％，然后開始下降。到孕16周時回到孕前水平，然后開始緩慢下降，到孕36周時比孕前....

　　正常妊娠時，血清FT4水平在孕4～8周升高并達到最高峰，比孕前升高10～15％，然后開始下降。到孕16周時回到孕前水平，然后開始緩慢下降，到孕36周時比孕前降低17％左右，一直持續(xù)到生產。

　　單純低甲狀腺素(T4)血癥的定義為血清TSH水平正常，FT4水平低于參考值范圍的第5或第10個百分位點。此時，孕婦的甲狀腺激只能維持自身代謝，而不能為胎兒正常發(fā)育提供充足的甲狀腺素。

　　單純低T4血癥也是一種亞臨床甲狀腺功能異常，在妊娠婦女中十分常見。妊娠早期母體單純性低T4血癥可以對兒童神經智力發(fā)育產生不利影響，引起嬰幼兒早期認知發(fā)育延遲。研究發(fā)現，低T4血癥孕婦的新生兒，在出生后第3周即可出現神經發(fā)育相關的行為測評低下，并認為主要影響神經發(fā)育的是妊娠早期的FT4水平。單忠艷的研究顯示，在妊娠前半期母親單純低T4血癥能夠導致后代運動能力和智力發(fā)育評分降低8～10分。

1、妊娠單純性低T4血癥的病因和診斷標準

　　孕婦低T4血癥通常是缺碘造成的，即使在碘充足地區(qū)也是如此。對于碘營養(yǎng)良好的孕婦，血清甲狀腺激素水平的下降程度往往維持在邊緣水平。在中度或明顯缺碘的情況下，即可發(fā)生血清FT4水平下降，導致低T4血癥。因此，碘缺乏是妊娠女性發(fā)生低T4血癥的主要原因之一。對220例孕婦進行研究發(fā)現，單純低T4血癥的患病率為25.4％，其中大部分在妊娠中期確診。低T4血癥也可能是硒缺乏、碘過量或潛在的甲狀腺疾病，如甲狀腺抗體陽性的自身免疫性甲狀腺疾病引起的。

　　史曉光等調查1154例妊娠8周以內的孕婦碘營養(yǎng)狀況與甲狀腺功能，發(fā)現除碘缺乏外，妊娠早期孕婦的碘攝入超足量（MUI≥250～499μg/L）也可以導致母體血清FT4顯著降低；與碘足量組相比，碘過量（MUI≥500μg/L）組低T4血癥的患病率有增加趨勢。孕早期碘超足量和碘過量可以導致母體低FT4血癥的增加，提示碘超足量和碘過量可能是孕早期低FT4血癥的原因之一。上述研究結果只提示孕早期的少部分低T4血癥與碘攝入過多有關，多數低FT4血癥還是缺碘引起的。目前，還沒有研究結果表明孕中、晚期的低T4血癥與碘攝入過多有關。我們認為應該具體情況具體對待，臨床上一般的低T4血癥都出現在孕中、晚期，足量補碘后往往可以糾正低T4血癥，說明碘缺乏是孕中、晚期低T4血癥的主要原因。另外，碘攝入量與甲狀腺疾病的關系向來存在“U”關系是大家公認的。碘缺乏和碘過量均可增加甲狀腺疾病的發(fā)病率，引起低T4血癥也不難理解。更何況目前尿碘測定越來越普及了，完全可以在尿碘測定結果指導下進行科學補碘，糾正低T4血癥。在國我們國家，除少數地區(qū)外，絕大多數地區(qū)都是碘缺乏地區(qū)，孕婦出現碘缺乏的機率遠遠大于碘過量的機率。

　　低T4血癥的診斷標準不明確，必須采用妊娠期特異的參考值，而參考值人群應當按照NACB的標準，需要考慮碘攝入量，鐵缺乏和BMI的因素。

目前比較公認的診斷標準有3個：

①T4低于1.5倍的正常人群參考范圍的下限；

②FT4低于普通人群正常參考范圍的第10個百分位點(P10)；

③低于妊娠月份特異性的T4或FT4的下限。

盡管各國的指南均推薦各個實驗室建立妊娠期特異性的T4、FT4正常參考范圍，但多數文獻仍采取第2個診斷標準。

　　關于低T4血癥嚴重程度應該有一個區(qū)分標準，文獻中經常有作者提到低T4血癥的輕、中、重度分度的概念，但仍然找不到分級標準。有人提出，對于下限低于血清FT4的2.5th ,5.0th，10th都可以診斷為低T4血癥，依次為重度，中度，輕度。低于2.5th應當視為臨床甲減。這個標準是非常科學、準確的，但并不實用。必須是醫(yī)院為病人提供一個詳細參考范圍。而有的醫(yī)院給孕婦提供的參考范圍中，所給的孕晚期的FT4參考值往往低于其參考范圍下限。也有人給出了目前國內常見儀器和試劑的低T4參考值，這些都會給臨床醫(yī)生和孕婦判斷低T4血癥帶來困惑。我們根據目前大家公認的診斷標準提出如下分度標準，請廣大同行商榷，也請廣大孕媽媽參考。FT4低于普通人群正常參考范圍的第10個百分位點(P10)為輕度，低于第5個百分位點(P5)為中度，FT4低于普通人群正常參考范圍的下限為重度低T4血癥。例如，正常參考范圍是12～24pmol/L，第P10可能是15pmol/L，P5可能是13，下限是12.0，分別對應輕度、中度和重度。

　　其實，有極個別妊娠32周以后的孕婦，碘營養(yǎng)水平正常。尿碘為300μg/L左右，血清TSH水平為0.1～0.5之間，既不需要補碘或限碘，又不能補充左旋甲狀腺素，其FT4水平就是處于9.0～12.0pmol/L（范圍是12～24pmol/L），還真的找不到提高FT4水平的好辦法。對這樣的孕婦不再進行治療，寶寶出生后同樣正常。這可能與我們對低T4血癥的認識水平不高有關，有待于深入研究。

２、低T4血癥對胎兒的影響

　　甲狀腺激素能促進組織細胞內的蛋白質、核糖核酸（RNA）、脫氧核糖核酸（DNA）包括特殊酶系的合成，促進鈣磷代謝和骨骼生長；具有促進組織分化、生長和成熟的作用，是維持正常生長發(fā)育不可缺少的激素，對腦和骨骼的作用尤為重要。

　　低T4血癥對胎兒的影響主要是使胎兒、新生兒甲減及神經發(fā)育異常風險增加。妊娠前20周是胎兒大腦的快速發(fā)育期，大腦主要部分和腦干大部分的神經發(fā)生都在此階段內完成。此時，胎兒的甲狀腺功能尚未建立，大腦發(fā)育所需的甲狀腺激素主要依賴母體的T4，此期母體甲狀腺激素缺乏將對胎兒大腦發(fā)育造成不可逆的損害。孕母低T4血癥造成胎兒神經智力發(fā)育所需的甲狀腺激素不足，從分子生物學上影響細胞的構筑和移行，從而影響胎兒大腦皮層細胞發(fā)育的正常過程，影響到后代的智力水平。

　　最近一項納入了3659例幼兒及其母親的研究發(fā)現，母體低T4血癥與幼兒早期認知延遲有關。妊娠早期母體低T4血癥可以造成幼兒早期認知發(fā)育延遲，母體TSH水平與幼兒認知轉歸無性。研究表明，母體低T4血癥與整個幼兒早期（30個月之前）表達性語言延遲危險增加均相關。母親輕度低T4血癥與兒童語言表達遲緩顯著相關，母親重度低T4血癥與兒童語言表達遲緩相關性更大，母親嚴重低T4血癥也與兒童非語言認知能力遲緩也顯著相關。

　　孕婦低T4血癥的持續(xù)時間和嚴重程度是影響后代精神神經發(fā)育指數(PDI)和運動發(fā)育指數(MDI)的主要因素，母親妊娠1～3個月的低FT4血癥被認為與其子女在10月齡時的精神發(fā)育遲滯有關。進一步的研究發(fā)現，妊娠期持續(xù)低FT4血癥（持續(xù)到妊娠24周或更晚）的母親，其子女運動和心理發(fā)育評分低于正常對照組8～10分；而那些在妊娠12周出現低FT4，到24～32周血FT4自發(fā)恢復正常的婦女，其子女的運動和心理發(fā)育不受影響，說明孕期低FT4血癥持續(xù)到一定時間才能造成胎兒神經系統(tǒng)發(fā)育受損。又觀察了妊娠13周診斷的低T4血癥33例，分為低T4血癥和嚴重低T4血癥兩組，FT4分別小于10.4pmol/L和9.8pmol/L。測定出生嬰兒(10個月)PDI，發(fā)現低T4血癥組嬰兒PDI較正常對照組平均減低14.1分，母親嚴重低T4血癥的嬰兒PDI減低風險是正常孕婦兒童的5.8倍。相關分析也顯示，母親血清FT4降低的程度越重，兒童的PDI降低也越重。

３、低T4血癥的治療

　　“關愛孕嬰健康，提高出生人口質量”一直是產科、兒科、內分泌科醫(yī)師共同關心的話題。鑒于妊娠期母體單純性低T4血癥對胎兒神經和智力發(fā)育有潛在的危害，應當采取臨床干預。有研究顯示孕早期的左旋甲狀腺素替代治療，可以避免新生兒因未治療而出現的智力發(fā)育異常，使其智力發(fā)育達到正常孕婦后代的水平。

　　目前，各國指南對低T4血癥尚無明確治療意見。我國學者提倡加強低T4血癥孕母的臨床觀察，爭取做到早診斷以及早期、合理、足療程、個體化的治療，提高后代智力水平。

　　碘是合成甲狀腺激素必不可少的元素之一，即使在碘充足地區(qū)，碘缺乏也普遍存在于妊娠婦女中。碘缺乏和碘過量都是低T4血癥的原因，不過，妊娠期碘過量的發(fā)生機率遠遠小于碘缺乏。研究發(fā)現，碘缺乏所致注意力缺陷，多動癥的兒童，69％來自于低T4血癥的產婦。妊娠第1個月患有輕度低T4血癥（由缺碘引起）的妊娠婦女所生育的孩子神經系統(tǒng)發(fā)育延遲，妊娠早期出現低T4血癥母親延遲6～10周補充碘劑會使嬰兒神經發(fā)育延遲的危險性增加，這進一步證實了早期補碘的重要性。結合我國學者碘過量增加低T4血癥發(fā)病率的觀點，提倡科學、適量補碘。因此，建議有條件時在尿碘結果指導下進行科學補碘。也有研究發(fā)現，硒治療對低T4血癥有明顯效果。

　　我們在臨床上觀察到，多數低T4血癥孕婦往往沒有使用藥物補碘，有的還在限碘，補碘（150μg/d）后低T4血癥會很快得到糾正。

　　有些孕婦是缺碘與缺鐵同時存在，所以，血清FT4水平降低很難得到有效的糾正。這時就需要檢測血清鐵蛋白水平，然后足量補充鐵元素。

　　還有少數孕婦同時存在缺硒現象，需要每天補充100微克硒元素才能很好的治療低甲狀腺素血癥。

　　少數低T4血癥患者從懷孕開始就已經補碘，而且，尿碘水平也沒有達到超足量(MUI≥500μg/L)的標準，仍然出現低T4血癥。對于這類孕婦，我們做法是在血清TSH水平大于1.0mIU/L的情況下，給予小劑量優(yōu)甲樂補充血清T4水平。可以糾正那些補碘、補鐵、補硒后還不能糾正的低T4血癥。那么，血清TSH水平已經小于0.3mIU/L的低T4血癥，目前還沒有更好的辦法來治療。

　　但是，在臨床工作中觀察到，FT4水平降低有時與孕婦的蛋白質攝入不足有關。在孕婦的生化檢查單中往往能夠發(fā)現血清白蛋白水平降低或者處于低限的情況。這時需要增加瘦肉、蛋類的奶類的攝入，往往能夠恢復正常的FT4水平。

　　同時，我們還觀察到懷孕后已經補碘（150μg/d），孕早中、晚期出現低T4血癥的孕婦，增加補碘量到300μg/d后往往可以糾正低T4血癥。

　　我們要強調一點：補碘治療低T4血癥與補充優(yōu)甲樂完全是兩碼事，前者是補充生產甲狀腺激素所需要的原料，后者是補充甲狀腺素（產品）。臨床上經常有混淆這二者的情況，一定要重視。

小結：

低甲狀腺素血癥其實就是妊娠亞臨床甲減的一種特殊類型，不干預會影響寶寶的大腦發(fā)育和智商的。病因主要是準媽媽缺碘，因為，有人說食鹽加碘了，準媽媽不需要補碘了！所以，許多孕婦不但不補碘，而且甲狀腺有點小問題的邊碘鹽都不吃。引起低甲狀腺素血癥后，降低寶寶智商7分，缺碘又降低10~20分！中國有平均的智商本來就只有105分，近30分沒有了，可怕吧？