導讀多胎妊娠染色體異常超聲監(jiān)測雙胎妊娠胎兒染色體非整倍體的發(fā)生率高于單胎妊娠，但多胎妊娠非整倍體異常的研究資料相對較少，多數報道例數較少，需要更多的研究結果以明....

多胎妊娠染色體異常超聲監(jiān)測

雙胎妊娠胎兒染色體非整倍體的發(fā)生率高于單胎妊娠，但多胎妊娠非整倍體異常的研究資料相對較少，多數報道例數較少，需要更多的研究結果以明確答案。考慮到多胎妊娠的特殊性，應當對所有的多胎妊娠孕婦提供遺傳學咨詢，選擇適當的方法篩查可能存在的染色體異常和結構異常。一般認為，在單卵雙胎中兩胎兒應同時為患兒或同為正常胎兒，特殊情況下也能兩個胎兒染色體核型不一致；但在雙卵雙胎中的每個胎兒都有獨立患染色體非整倍體的風險。

一、早期妊娠超聲檢查

同單胎妊娠一樣，NT厚度的測量在雙胎妊娠中對評估非整倍體及胎兒結構異常也有重要的意義。結合孕婦年齡，NT測量對21-三體的總體敏感性在70%以上，此與單胎妊娠一致；但陽性率，尤其是在單絨毛膜囊雙胎中，要高于單胎妊娠。研究發(fā)現(xiàn)單絨毛膜囊雙胎的NT厚度大于雙絨毛膜囊雙胎，這可能與前者病率、畸形率及潛在的并發(fā)癥高于后者以及胎盤共用有關。

NT測量方法同單胎妊娠。由于涉及兩個胎兒，需要注意評估方法。Vandecruys等對769例11～13 6周單卵雙胎妊娠胎兒的NT測量資料進行了回顧性分析研究，其中8例異常核型胎兒的NT厚度資料表明，使用雙胎NT平均值較使用最高值和最小值更有意義。但需要更多病例研究驗證。需要注意的是NT增厚以及頸部囊狀水囊瘤也可見于先天性心臟病和嚴重的TTTs，在單絨毛膜囊雙胎中，NT增厚也可能是TTTs等疾病的早期表現(xiàn)。

NT的測量與孕婦年齡結合對染色體異常風險評估可能比辨認雙胎絨毛膜性更有意義，孕婦年齡在非整倍體胎兒的發(fā)生中起重要的作用，尤其是≥35歲的孕婦一致被認為是懷有21-三體胎兒的高危人群，尤其是在早期妊娠中結合NT測量，可以獲得70%的顯示率，假陽性率為5%；由于患有染色體異常胎兒可能發(fā)生宮內死亡，隨著孕齡的增加，檢查率也在逐漸降低。Sebire等對448例包括雙絨毛膜囊雙胎和單絨毛膜雙胎的胎兒進行了NT測量，發(fā)現(xiàn)有7.3%的胎兒NT厚度大于第95百分位；88.4%的雙胎妊娠兩個胎兒NT都在正常范圍內，8.7%的為其中一胎NT增厚，2.9%為兩個胎兒NT均增厚。他們發(fā)現(xiàn)，在單絨毛膜囊雙胎中NT的陽性率為8.4%，而在雙絨毛膜囊雙胎中為5.4%；如果將雙絨毛膜雙胎中的每個胎兒單獨與單胎妊娠胎兒比較，各個胎兒的染色體異常的檢查率和假陽性率則無明顯差別。因此，NT可以作為一個獨立的因素單獨評價多胎妊娠中每一個胎兒的非整倍體風險，與孕婦年齡結合可成為多胎妊娠染色體非整倍體篩查的方案。

除孕婦年齡外，NT與胎兒鼻骨檢查和孕婦血清學指標的結合都可以增加對染色體異常的檢查率。不同的組合方式及價值見本章有關部分。

二、中期妊娠超聲檢查

盡管妊娠中期遺傳學超聲篩查單胎21-三體的研究很多，對中期雙胎妊娠胎兒三體綜合征的研究很少，臨床上多直接引用單胎妊娠的研究資料用于雙胎妊娠中。可以利用前述單胎妊娠的各項評估指標分別對多胎妊娠中的一個或多個胎兒分別檢查評估。但很少有研究去評估這些指標在雙胎妊娠胎兒非整倍體評估中的意義。多胎妊娠影響因素較單胎妊娠更多，尤其是單絨毛膜囊雙胎妊娠，單純引用單胎妊娠的評估指標可能并不十分有效。有必要對多胎妊娠染色體異常的胎兒超聲檢查軟指標及胎兒之間的相關性和循環(huán)影響進行進一步的探討。

不同篩查方法有效性及其組合

隨著研究的深入，用于非整倍體胎兒的篩查方法不斷增加，各超聲檢查單項軟指標在評估提示染色體異常的風險中有不同的意義和有效性，多項指標的組合對篩查染色體異常非常必要。盡管有作者提出，f-hCG、APP-A和NT厚度在21-三體綜合征中的價值沒有明顯的差異，但深受超聲檢查醫(yī)生熱捧的NT測量可能是效能比較差的單項指標之一。應該使用多種篩查方法的聯(lián)合應用，以增加對胎兒染色體非整倍體異常篩查的可靠性。根據實際開展的篩查技術、篩查者的經驗、臨床資源以及孕婦年齡、孕齡、需要篩查的重點選擇適宜的篩查技術及其組合。NT厚度測量結合孕婦年齡和孕婦血清學檢查是比較理想的方法；就診比較晚的孕婦錯過了早孕期篩查的最佳時限，可選擇血清學篩查和大畸形超聲檢查。

Ghaffari等總結了5年13437例早期孕婦的13706個胎兒檢查資料，對頸部透明層厚度（NT)、鼻骨（NB)、三尖瓣反流（TR)、靜脈導管血流（DV)等超聲顯像檢查指標與孕婦游離β-hCG（fβ-hCG)和妊娠相關血漿蛋白A（PAPP-A）等不同組合，結合孕婦的年齡，探討早期妊娠篩查胎兒染色體異常的功效。組合方式包括：NT（n=8581）、NT NB（n=242）、NT NB TR（n=236）和NT NB TR DV（n=4647）。在全組51例染色體異常的胎兒中，21-三體綜合征33例，18-三體綜合征8例，6例性染色體異常，1例三倍體，3例不平衡異位。實驗室檢查結合NT厚度變化對21-三體綜合征的檢出率為93.8%，假陽性率為4.84%；實驗室檢查結合NT、NB、TR和DV指標的檢出率為100%，假陽性率3.4%。他們認為，NT厚度測量結合實驗室檢查是一個比較好的篩查組合，再增加一項超聲顯像檢查指標，包括NB、TR或DV，可以明顯增加篩查的實用價值，降低篩查的假陽性率，減少不必要的介入性檢查及其并發(fā)癥。