導(dǎo)讀一、胎兒泌尿系的超聲檢查胎兒腎臟超聲檢查最早可在孕11周隱約觀察到，孕12周腎臟顯示率為86%～99%，13周顯示率為92%～99%，到孕18周時(shí)則可清晰顯....

一、胎兒泌尿系的超聲檢查胎兒腎臟超聲檢查最早可在孕11周隱約觀察到，孕12周腎臟顯示率為86%～99%，13周顯示率為92%～99%，到孕18周時(shí)則可清晰顯示早孕期，超聲顯示胎兒腎臟為脊柱兩側(cè)的卵圓形高回聲結(jié)構(gòu)(其回聲強(qiáng)度與肝脾相當(dāng))此后，胎腎的回聲強(qiáng)度將逐漸減低到晚孕期，腎皮質(zhì)的回聲強(qiáng)度通常會(huì)低于肝脾的回聲強(qiáng)度隨著胎腎回聲強(qiáng)度減低，大約在第14～15周時(shí)出現(xiàn)皮髓質(zhì)分界，一般在18周后可以通過(guò)超聲顯示出來(lái)這時(shí)腎錐體會(huì)顯示得比較明顯，注意不要誤認(rèn)為是腎盞擴(kuò)張?jiān)衅诳赏ㄟ^(guò)測(cè)量胎兒腎臟長(zhǎng)度并與正常曲線表對(duì)照來(lái)評(píng)價(jià)胎兒腎臟的發(fā)育(腎臟生長(zhǎng)速度約為1.1mm/孕周)中孕期和晚孕期，通過(guò)旁正中矢狀切面和橫切面，很容易在脊柱腰骼段兩側(cè)顯示腎臟充盈尿液的腎盂有助于確定腎臟的位置，下面我們就來(lái)說(shuō)一說(shuō)關(guān)于孕早期超聲專(zhuān)家共識(shí)?我們一起去了解并探討一下這個(gè)問(wèn)題吧!

孕早期超聲專(zhuān)家共識(shí)

一、胎兒泌尿系的超聲檢查

胎兒腎臟超聲檢查最早可在孕11周隱約觀察到，孕12周腎臟顯示率為86%～99%，13周顯示率為92%～99%，到孕18周時(shí)則可清晰顯示。早孕期，超聲顯示胎兒腎臟為脊柱兩側(cè)的卵圓形高回聲結(jié)構(gòu)(其回聲強(qiáng)度與肝脾相當(dāng))。此后，胎腎的回聲強(qiáng)度將逐漸減低。到晚孕期，腎皮質(zhì)的回聲強(qiáng)度通常會(huì)低于肝脾的回聲強(qiáng)度。隨著胎腎回聲強(qiáng)度減低，大約在第14～15周時(shí)出現(xiàn)皮髓質(zhì)分界，一般在18周后可以通過(guò)超聲顯示出來(lái)。這時(shí)腎錐體會(huì)顯示得比較明顯，注意不要誤認(rèn)為是腎盞擴(kuò)張。孕期可通過(guò)測(cè)量胎兒腎臟長(zhǎng)度并與正常曲線表對(duì)照來(lái)評(píng)價(jià)胎兒腎臟的發(fā)育(腎臟生長(zhǎng)速度約為1.1mm/孕周)。中孕期和晚孕期，通過(guò)旁正中矢狀切面和橫切面，很容易在脊柱腰骼段兩側(cè)顯示腎臟。充盈尿液的腎盂有助于確定腎臟的位置。

通常情況下，輸尿管不顯示。

超聲檢查膀胱，最早在9～10周可以顯示，含有尿液的膀胱顯示為胎兒盆腔內(nèi)一個(gè)充滿液體的結(jié)構(gòu)。 胎兒膀胱位于盆腔內(nèi)兩根臍動(dòng)脈之間，臍動(dòng)脈可通過(guò)彩色多普勒清晰顯示。中孕及晚孕期，胎兒膀胱每隔25～30分鐘排空及充盈一次。這一過(guò)程可通過(guò)超聲觀察到。

超聲檢查的手法和技巧也是診斷的關(guān)鍵，一般說(shuō)來(lái)超聲檢查胎兒腎臟，找到脊柱兩側(cè)的腎臟，同時(shí)將兩側(cè)腎臟進(jìn)行對(duì)比，觀察其大小、形態(tài)、位置是否對(duì)稱，內(nèi)部結(jié)構(gòu)是否正常，然后，轉(zhuǎn)動(dòng)探頭觀察腎臟長(zhǎng)軸，并對(duì)照兩側(cè)腎臟有無(wú)差異。檢查腎臟后，向下滑動(dòng)了解輸尿管有無(wú)擴(kuò)張。最后在縱切、橫切或多切面檢查膀胱，觀察其大小形態(tài)及壁是否光滑。超聲檢查膀胱，中晚孕胎兒膀胱充盈時(shí)直徑<5cm，>5cm時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察，持續(xù)不排空或者甚至逐漸增大應(yīng)密切觀察。妊娠后期，可能由于激素對(duì)膀胱頸的作用，這一循環(huán)過(guò)程減緩，尤其在女性胎兒這一現(xiàn)象更為明顯，并可能引起假性巨膀胱。

在超聲檢查中，常常遇到胎兒位置不佳、羊水過(guò)少、孕婦腹壁超聲衰減嚴(yán)重等情況，可采取以下方法：讓孕婦轉(zhuǎn)動(dòng)體位，使胎兒變換位置，以期找到觀察胎兒腎臟的聲窗；讓孕婦下床活動(dòng)后再查，或擇日復(fù)查；用探頭推移胎兒，讓胎兒暴露在能夠檢查的區(qū)域。

胎兒腎臟在發(fā)育過(guò)程的某一階段，可表現(xiàn)為類(lèi)似于成人腎臟彌漫性病變時(shí)的回聲增強(qiáng)，多數(shù)為發(fā)育正常腎臟，但其中一部分，尤其是同時(shí)伴有腎臟體積增大時(shí)，可能為多囊腎畸形。胎兒腎臟結(jié)構(gòu)不清伴體積縮小時(shí)，則可能為腎發(fā)育不良。另外，腎臟的代償機(jī)制非常完善，如單側(cè)腎缺如、多囊性腎發(fā)育不良和會(huì)造成健側(cè)腎臟體積的代償性增大，但目前這種代償性增大形成需要的確切時(shí)間并不明確。所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎臟體積明顯增大時(shí)，即使對(duì)側(cè)腎臟結(jié)構(gòu)正常，也要考慮到其功能異常的可能。

二、胎兒泌尿系超聲的診斷思路

超聲可清晰顯示中晚孕期胎兒腎臟形態(tài)、大小和結(jié)構(gòu)，雙腎橫切面和冠狀切面的彩色多普勒掃查可見(jiàn)腎動(dòng)脈血流，能有效檢出胎兒泌尿系畸形。

除了要顯示正常形態(tài)的腎臟和膀胱外，對(duì)胎兒尿路的評(píng)價(jià)還應(yīng)包括羊水量的測(cè)量。第14周之后，正常情況下，羊水的2/3來(lái)自胎兒尿液，1/3來(lái)自肺內(nèi)液體。正常量的羊水是胎肺發(fā)育的必要條件，可通過(guò)測(cè)量胸廓直徑或周長(zhǎng)來(lái)確定胸廓的大小是否正常。

羊水在妊娠16周后主要來(lái)源于尿液。中孕期羊水量正常提示至少1個(gè)腎功能正常且泌尿道與羊膜腔通暢。假如羊水過(guò)少或無(wú)羊水(除外胎膜早破或胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩)，應(yīng)高度懷疑泌尿系畸形。泌尿系畸形時(shí)羊水量正常，預(yù)后良好；羊水過(guò)少或無(wú)羊水，特別是中孕早期，因?yàn)樘菏軌骸頂D及活動(dòng)受限，導(dǎo)致典型的Potter綜合征。另外，胎肺發(fā)育不良，為嚴(yán)重泌尿系畸形最重要線索，預(yù)后不良。

下列問(wèn)題有助于確定泌尿系畸形的特征：①膀胱是否可見(jiàn)，其超聲表現(xiàn)有無(wú)異常；②腎臟是否存在，其位置、大小、回聲等有無(wú)異常，有囊腫表現(xiàn)；③泌尿道有無(wú)擴(kuò)張，其擴(kuò)張程度、梗阻水平及原因是什么；④雙側(cè)受累還是單側(cè)，對(duì)稱性還是非對(duì)稱性；⑤胎兒性別是什么。

三、胎兒生殖系的超聲評(píng)價(jià)

近年來(lái)，胎兒內(nèi)、外生殖器官異常的產(chǎn)前影像學(xué)改變與胎兒生殖器官異常、胎兒性分化異常、胎兒染色體異常、胎兒內(nèi)分泌代謝異常相關(guān)疾病之間的關(guān)系已成為許多學(xué)者關(guān)注的熱

點(diǎn)。觀察的目標(biāo)已經(jīng)擴(kuò)展到胎兒的子宮、卵巢等內(nèi)生殖器及腎上腺等與性別發(fā)育有關(guān)的器官。超聲以其無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、廉價(jià)等諸多優(yōu)點(diǎn)成為目前孕期胎兒檢查的主要手段。

我國(guó)法律明確規(guī)定，嚴(yán)禁非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別，國(guó)內(nèi)類(lèi)似文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少。中孕時(shí)胎兒生殖器發(fā)育比較完善，診斷相對(duì)容易，但是對(duì)有性染色體連鎖疾病的家族來(lái)說(shuō)，在妊娠早期診斷胎兒性別并進(jìn)行干預(yù)，能夠最大程度地減小對(duì)孕婦及家人的傷害。早孕期絨毛取樣可診斷胎兒性別，但是能增加流產(chǎn)、畸胎的風(fēng)險(xiǎn)，且孕婦若有宮頸病變、生殖道感染則不宜做絨毛取樣。

在性的分化中，有三個(gè)主要組成成分：

l.染色體性別 這由受精時(shí)決定(男性是XY，女性是XX)。

2.性腺性別 包括卵巢和睪丸，大約在受精后6～7周發(fā)育。

3.表型性別 由激素對(duì)內(nèi)外生殖器的影響決定。

正常情況下，二維超聲在妊娠早期可以根據(jù)生殖結(jié)節(jié)的指向、生殖結(jié)節(jié)與胎兒軀體夾角的大小來(lái)判斷胎兒性別。中晚孕時(shí)男、女性胎兒的外生殖器超聲圖像不同，有助于鑒別陰囊與陰唇。中晚孕時(shí)女性胎兒外生殖器的超聲圖像呈柳葉狀，并可檢測(cè)到兩條或四條陰唇線，而男性胎兒陰囊的超聲圖像呈蒜頭狀，其內(nèi)可檢測(cè)到一個(gè)或兩個(gè)睪丸，并可見(jiàn)到不同長(zhǎng)度的陰莖。孕周越大，確定胎兒性別的準(zhǔn)確率越高。女性胎兒子宮及男性胎兒陰莖、陰囊隨著孕周增加而長(zhǎng)大，盆腔內(nèi)器官有特殊的距離關(guān)系，絕大多數(shù)男性胎兒在出生前睪丸已下降至陰囊。產(chǎn)前超聲能發(fā)現(xiàn)胎兒生殖器官異常，可作為篩查指標(biāo)之一，聯(lián)合羊水中激素檢查可早期診斷某些胎兒生殖器官結(jié)構(gòu)異常（如泄殖腔外翻）、性分化異常（如先天性腎上腺增生導(dǎo)致）、胎兒內(nèi)分泌代謝異常（如21- 羥化酶缺乏）及染色體異常相關(guān)疾病，尤其有利于對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)胎兒盡早臨床決策，對(duì)出生后的生育指導(dǎo)和隨訪觀察極其重要。

妊娠早期診斷胎兒性別有三種主要方法。第一種方法是Mazza所用的方法，測(cè)量胎兒會(huì)陰部突起(相當(dāng)于陰莖或陰蒂)的長(zhǎng)軸與胎兒腹側(cè)表面的夾角，指向頭側(cè)的銳角為男性胎兒，指向尾側(cè)的銳角為女性胎兒。第二種方法是Efrat等所用的方法，測(cè)量生殖結(jié)節(jié)長(zhǎng)軸與骶尾部皮膚所在水平線的夾角，大于30°為男性胎兒，小于10°為女性胎兒，l0～30°性別未定。Youssef等所采用的是第三種方法，測(cè)量生殖結(jié)節(jié)的長(zhǎng)軸與胎兒背部皮膚最低位所在水平線的夾角。

中晚孕時(shí)可以直觀地檢測(cè)到男性胎兒的陰莖、陰囊、女性胎兒的兩條或四條陰唇線，所以診斷準(zhǔn)確率比早孕時(shí)高。研究者建立了陰莖長(zhǎng)度的參考值范圍，孕14周至出生前陰莖長(zhǎng)度, 陰莖長(zhǎng)度（mm）= 0.277 0.121×孕周（r=0.967，P<0.000 1）。為進(jìn)一步篩查胎兒生殖系統(tǒng)異常及相關(guān)疾病提供了有力證據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)25～26孕周時(shí)30％的胎兒中有一個(gè)睪丸下降至陰囊，26孕周70％的胎兒有一個(gè)睪丸下降至陰囊，32孕周90％的胎兒雙側(cè)睪丸均下降至陰囊，孕 14～38 周男性胎兒陰囊周長(zhǎng)（mm）=1.05 0.09×孕周（r=0.967，P<0.000 1），并建立了男性胎兒不同孕周陰囊大小的參考值范圍，探查睪丸下降比率，為產(chǎn)前超聲早期診斷隱睪癥及其他生殖器異常疾病建立了基礎(chǔ)。

同時(shí)，中晚孕時(shí)內(nèi)生殖器有助于診斷胎兒性別。與男性胎兒相比，女性胎兒在直腸與膀胱之間有子宮，所以女性胎兒該間隙比男性胎兒大。測(cè)量14～40孕周胎兒膀胱后壁與直腸前壁的距離診斷胎兒性別，男性胎兒準(zhǔn)確率為100％，女性胎兒準(zhǔn)確率為98.8％，在中孕期（20～32 周）100% 的男性胎兒膀胱后壁和直腸前壁的距離 <3.3mm，94%的女性胎兒膀胱后壁和直腸前壁的距離＞3.3mm ；晚孕期96% 的男性胎兒膀胱后壁和直腸前壁的距離 <4.7 mm，100%女性胎兒膀胱后壁和直腸前壁的距離＞4.7mm ；74% 的女性胎兒可見(jiàn)子宮內(nèi)膜 ；87.7% 的檢查在 5分鐘內(nèi)完成。可見(jiàn)膀胱與直腸前壁的距離有助于胎兒性別的診斷。早在19孕周時(shí)可以探查到胎兒腹腔內(nèi)卵巢，并測(cè)量19～38孕周胎兒子宮的橫徑及周長(zhǎng)。他們發(fā)現(xiàn)19孕周時(shí)子宮橫徑6mm，周長(zhǎng)20.5mm；38孕周時(shí)橫徑增長(zhǎng)到20mm，周長(zhǎng)增長(zhǎng)到58.2mm，僅40/180(22%)的女性胎兒子宮不顯示。

三維超聲在顯示外生殖器形態(tài)及空間定位上有著明顯的優(yōu)勢(shì)。三維超聲的每一幅圖像上

都有一個(gè)指示點(diǎn)，在矢狀切面、冠狀切面及橫切面上可以準(zhǔn)確地定位目標(biāo)，重建圖像上可以更加直觀地展示外生殖器的形態(tài)、陰囊與陰莖的位置關(guān)系，尤其是中晚孕、臀位、胎動(dòng)比較少的情況下，這樣不僅孕婦及家屬能有直觀印象，更有助于醫(yī)生明確診斷。Verwoerd-Dikkeboom等用虛擬技術(shù)成功地區(qū)分了小陰莖與增大的陰蒂，雖然病例數(shù)不多，但是讓我們看到了虛擬技術(shù)在鑒別胎兒生殖器方面的潛能。

研究者認(rèn)為兩階段篩查時(shí)間在13～15 周及22～24 周，有利于產(chǎn)前早期發(fā)現(xiàn)胎兒性分化異常。超聲發(fā)現(xiàn)女性胎兒子宮，其染色體核型都為女性，為診斷生殖器異常的胎兒提供了有力證據(jù)。羊水中的激素（如17-羥化酶、21-羥化酶、睪酮、雄烯二酮、11-脫氧酶 等）聯(lián)合超聲發(fā)現(xiàn)胎兒外生殖器異常，可產(chǎn)前診斷胎兒假兩性畸形。產(chǎn)前診斷性分化異常對(duì)于出生后的生育指導(dǎo)和性腺腫瘤的隨訪觀察極其重要。