導(dǎo)讀血常規(guī)是非常常見的一個(gè)檢查，除了我們經(jīng)常關(guān)注的有沒有病毒感染或細(xì)菌感染外，還可以提示寶寶有沒有貧血。貧血的意思是血液中紅細(xì)胞不夠，紅細(xì)胞是在我們身體里負(fù)責(zé)運(yùn)....

血常規(guī)是非常常見的一個(gè)檢查，除了我們經(jīng)常關(guān)注的有沒有病毒感染或細(xì)菌感染外，還可以提示寶寶有沒有貧血。

貧血的意思是血液中紅細(xì)胞不夠，紅細(xì)胞是在我們身體里負(fù)責(zé)運(yùn)輸氧氣給各個(gè)器官的，如果它不夠了，器官就會(huì)缺氧，缺氧了就不能正常工作。

缺鐵性貧血是廣泛影響世界各國(guó)的重要健康問題，尤其是嬰幼兒。但也經(jīng)?？吹接械暮⒆颖徽`認(rèn)為是貧血，因?yàn)榭吹降暮竺鎱⒖挤秶赡苁浅扇说臉?biāo)準(zhǔn)。

兒童貧血的界定

生理性貧血：出生后嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，循環(huán)血量迅速增加等原因，紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量逐漸降低，至2~3月左右血紅蛋白降至100~110g/L左右，出現(xiàn)輕度貧血，成為“生理性貧血”?！吧硇载氀背首韵扌裕?個(gè)月后紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量又緩慢增加，12~14歲左右達(dá)成人水平。

6月以下嬰兒由于“生理性貧血”等因素，目前尚無貧血的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；血紅蛋白的正常范圍隨年齡、種族和性別也會(huì)存在差異。我國(guó)小兒血液協(xié)會(huì)（1989年）建議：血紅蛋白在新生兒期<145 g/L，1～4月<90 g/L，4～6月<100 g/L為貧血。

界定貧血的閾值一般為：血紅蛋白（Hb）或血細(xì)胞比容（HCT）小于等于同年齡、同人種和同性別人群相應(yīng)值的第2.5百分位數(shù)。貧血的界定，因不同的種族、年齡和性別等會(huì)有所不同。下圖是WHO（世界衛(wèi)生組織）2011年《血紅蛋白濃度用于診斷貧血和評(píng)估其嚴(yán)重程度》中的建議：

下圖是UpToDate中對(duì)高加索人和美國(guó)黑人血紅蛋白（Hemoglobin）和MCV（平均紅細(xì)胞體積）的參考范圍。參考下圖，是讓大家有個(gè)概念，不要以為紅細(xì)胞體積偏小就是貧血，因?yàn)槟吹降幕?yàn)單后面一般是預(yù)設(shè)的一個(gè)成人的參考范圍，兒童還是會(huì)有差別，貧血主要還是看血紅蛋白的數(shù)值。

兒童缺鐵性貧血的預(yù)防

1、早產(chǎn)兒和低出生體重兒：提倡母乳喂養(yǎng)（母乳的鐵含量雖低，但生物利用度很高）。純母乳喂養(yǎng)著從2~4周齡開始補(bǔ)鐵，劑量1~2 mg/kg·d元素鐵，直至1周歲。不能母乳喂養(yǎng)的嬰兒人工喂養(yǎng)者應(yīng)采用鐵強(qiáng)化配方乳。

注意：美國(guó)建議早產(chǎn)兒出生2周開始補(bǔ)鐵，元素鐵每天2~4mg/kg（最多15mg）。 研究發(fā)現(xiàn)不同劑量補(bǔ)鐵量對(duì)孩子的血液系統(tǒng)和神經(jīng)發(fā)育結(jié)局方面無差異，所以目前最佳補(bǔ)鐵量尚不明確；但如果早產(chǎn)兒不補(bǔ)鐵，兒童發(fā)生行為問題的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。

2、足月兒：盡量母乳喂養(yǎng)4~6個(gè)月;此后如繼續(xù)純母乳喂養(yǎng)，應(yīng)及時(shí)添加富含鐵的食物;必要時(shí)可按每日劑量1mg/kg元素鐵補(bǔ)鐵。未采用母乳喂養(yǎng)、應(yīng)采用鐵強(qiáng)化配方乳，并及時(shí)添加富含鐵的食物。1歲以內(nèi)應(yīng)盡量避免單純牛乳喂養(yǎng)。

3、嬰兒：6月齡時(shí)，鼓勵(lì)每日喂養(yǎng)1次富含維生素C的食物以增強(qiáng)鐵的吸收，例如柑橘類水果、哈密瓜、草莓、西紅柿和深綠色蔬菜。6月齡后，或當(dāng)嬰兒的消化能力發(fā)育充分后，可考慮添加肉泥。肉類中的血紅素鐵比非血紅素鐵生物利用度高，也會(huì)促進(jìn)后者的吸收；建議每日攝入2份富含鐵的食物（如肉泥或強(qiáng)化鐵米粉等）。

對(duì)于所有12月齡以下的嬰兒，應(yīng)避免喂食未經(jīng)改良的（非配方）牛奶或羊奶。

4、幼兒及青春期兒童：注意食物的均衡和營(yíng)養(yǎng)，糾正厭食和偏食等不良習(xí)慣；鼓勵(lì)進(jìn)食蔬菜和水果，促進(jìn)腸道鐵吸收；幼兒盡量采用鐵強(qiáng)化配方乳，不建議單純牛乳喂養(yǎng)。

注意：1~5歲兒童：將牛奶攝入量限制為每日不超過600mL，因?yàn)橛變好咳诊嬆踢^多會(huì)增加鐵缺乏的風(fēng)險(xiǎn)。鼓勵(lì)每日喂養(yǎng)至少3份富含鐵的食物(如強(qiáng)化早餐麥片、肉類或豆腐)。

兒童缺鐵性貧血的初步評(píng)估和治療

支持缺鐵性貧血的臨時(shí)診斷：

●血常規(guī)提示小細(xì)胞性貧血(低血紅蛋白濃度、低MCV)

●低血清鐵蛋白濃度（5歲以下兒童<12μg/L，5歲-不足12歲兒童<15μg/L）

注意：缺鐵性貧血通常為小細(xì)胞性貧血，但小細(xì)胞性貧血的常見原因，除了缺鐵，還有地中海貧血。如果有地中海貧血家族史或癥狀的患兒，建議評(píng)估血清鐵蛋白。

對(duì)于貧血的兒童，首先需要評(píng)估關(guān)鍵病史：

●飲食（鐵攝入不足）和其他危險(xiǎn)因素（如兒童肥胖、孕期母親貧血、早產(chǎn)或低出生體重、過多的牛奶攝入）

●鉛暴露或藥物、毒素暴露

●可能造成貧血的其他醫(yī)學(xué)問題：黃疸或失血（反復(fù)鼻出血、肉眼血便或黑便、吸收不良、上消化道疾病、炎癥性疾病或其他慢性疾?。?/p>

●貧血或異常血紅蛋白病家族史（如地中海貧血）

確診或疑似缺鐵性貧血的嬰兒和兒童，通過病史等，初步排除了其他貧血的原因，建議補(bǔ)鐵，標(biāo)準(zhǔn)推薦劑量為3-6mg/(kg·d)元素鐵開始治療。為了促進(jìn)吸收，應(yīng)在兩餐之間給予鐵劑，并與水或果汁同服，但應(yīng)避免與奶制品同服。鐵與果汁同服的吸收效果優(yōu)于與牛奶同服。

口服補(bǔ)鐵治療常見的副作用包括腹痛、便秘和腹瀉。但安慰劑對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，低劑量補(bǔ)鐵(如3mg/kg)和鐵強(qiáng)化配方奶極少引起胃腸道癥狀。極少數(shù)情況下需要使用更大的劑量，可能造成一定程度的不耐受。液體鐵劑偶爾會(huì)造成牙齒或牙齦灰染。這些影響是暫時(shí)的，在服用鐵滴劑后給兒童刷牙和/或用水漱口可避免或最大程度減輕影響。如果兒童在服用液體鐵劑后將手放入口中，則指甲也可被染色。

對(duì)于確診或疑似缺鐵性貧血的兒童，除了補(bǔ)鐵治療外，還建議進(jìn)行膳食調(diào)整：建議母乳喂養(yǎng)或鐵強(qiáng)化配方奶喂養(yǎng)，6月齡及以上的嬰兒，尤其是母乳喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)確保從輔食中充分?jǐn)z入鐵，這些輔食包括鐵強(qiáng)化嬰兒米粉、富含維生素C的食物，以及肉泥。對(duì)所有12月齡及以上的兒童，每日牛奶攝入量應(yīng)限制在600mL以下。更高的牛奶攝入量會(huì)導(dǎo)致幼兒鐵缺乏的風(fēng)險(xiǎn)升高。持續(xù)性或難治性缺鐵性貧血患兒，應(yīng)檢查是否有血便。

補(bǔ)鐵后療效評(píng)估和隨訪

所有患兒均應(yīng)接受隨訪實(shí)驗(yàn)室檢查，以確定補(bǔ)鐵治療的療效。如果補(bǔ)鐵無效，需要檢查治療的依從性，并進(jìn)一步評(píng)估以排除貧血的其他病因（如地中海貧血、慢性疾病等），根據(jù)情況選擇完善進(jìn)一步檢查，如血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、外周血涂片、血清鐵蛋白、血清鐵、總鐵結(jié)合力、大便隱血、血鉛、血清葉酸和維生素B12等。

這些檢查應(yīng)當(dāng)在兒童健康且沒有急性或近期疾病征象的情況下進(jìn)行，因?yàn)椴《靖腥究赡軐?dǎo)致血紅蛋白暫時(shí)降低。

隨訪檢查的時(shí)機(jī)取決于缺鐵性貧血的嚴(yán)重程度：對(duì)于輕度貧血(Hgb≥90g/L)患兒，應(yīng)在治療開始后約4周通過檢查血紅蛋白來重新評(píng)估。對(duì)于中度或重度貧血(Hgb<90g/L)患兒，應(yīng)在治療開始后1周或2周復(fù)查。

如何判斷為補(bǔ)鐵治療有效：

●輕度貧血(Hgb≥90g/L)：治療開始后4周內(nèi)，血紅蛋白水平至少應(yīng)上升10g/L。

●中度或重度貧血(Hgb<90g/L)：治療開始后2周內(nèi)，血紅蛋白水平至少應(yīng)上升10g/L。

一般來說，建議血紅蛋白恢復(fù)正常后繼續(xù)補(bǔ)鐵治療大約6-8周，以補(bǔ)充鐵儲(chǔ)備。過早停止補(bǔ)鐵治療常會(huì)導(dǎo)致缺鐵性貧血復(fù)發(fā)。總療程通常至少為3個(gè)月。

---

參考資料：

1. 鐵缺乏癥和缺鐵性貧血診治和預(yù)防多學(xué)科專家共識(shí). 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2018, 98(28): 2233-2237；

2. 血紅蛋白濃度用于診斷貧血和評(píng)估其嚴(yán)重程度. WHO, 2011年；

3. 嬰兒和12歲以下兒童鐵缺乏的篩查、預(yù)防、臨床表現(xiàn)及診斷. UpToDate臨床顧問。