導(dǎo)讀俗話說(shuō)，耳聰能聽(tīng)到心聲、目明能透視心靈，讓孩子耳聰、目明、心靈是把孩子培養(yǎng)成洞察天下之棟梁才俊的基礎(chǔ)。那么，如何讓孩子耳聰、目明、心靈呢？第一步是新生兒出生....

俗話說(shuō)，耳聰能聽(tīng)到心聲、目明能透視心靈，讓孩子耳聰、目明、心靈是把孩子培養(yǎng)成洞察天下之棟梁才俊的基礎(chǔ)。那么，如何讓孩子耳聰、目明、心靈呢？

第一步是新生兒出生后要做好疾病篩查，特別是要借助儀器做好聽(tīng)力、視力和先天性心臟病這三類(lèi)與耳聰、目明、心靈密切相關(guān)疾病的篩查。

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一

聽(tīng)力篩查

1.聽(tīng)力篩查簡(jiǎn)介

聽(tīng)力篩查是早期發(fā)現(xiàn)新生兒聽(tīng)力障礙，開(kāi)展早期診斷和早期干預(yù)的有效措施，是減少聽(tīng)力障礙對(duì)語(yǔ)言發(fā)育和其他神經(jīng)精神發(fā)育的影響，促進(jìn)兒童健康發(fā)展的有力保障。

2.聽(tīng)力篩查的措施

①篩查手段 目前主要采用的新生兒聽(tīng)力篩查技術(shù)有耳聲發(fā)射和自動(dòng)聽(tīng)性腦干反應(yīng)等技術(shù)。這些技術(shù)都是客觀、敏感和無(wú)創(chuàng)傷的方法。

②正常出生新生兒，出生后 48 小時(shí)至出院前完成初篩，未通過(guò)者及漏篩者于 42 天內(nèi)均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行雙耳復(fù)篩。

③復(fù)篩結(jié)果仍不通過(guò)者的嬰兒，需在 3 個(gè)月齡內(nèi)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)指定的聽(tīng)力障礙診治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診。

3.新生兒聽(tīng)力受損的高危因素

具有以下高危因素者，應(yīng)當(dāng)作為聽(tīng)力篩查的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。

① 新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）住院超過(guò) 5 天。

② 兒童期永久性聽(tīng)力障礙家族史。

③ 巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹病毒、梅毒或毒漿體原蟲(chóng)（弓形體）病等引起的宮內(nèi)感染。

④ 顱面形態(tài)畸形，包括耳廓和耳道畸形等。

⑤ 出生體重低于 1500 克。

⑥ 高膽紅素血癥達(dá)到換血要求。

⑦ 病毒性或細(xì)菌性腦膜炎。

⑧ 新生兒窒息（Apgar 評(píng)分 1 分鐘 0-4 分或 5 分鐘 0-6 分）。

⑨ 早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征。

⑩ 需要體外膜氧支持生命者。

?機(jī)械通氣超過(guò) 48 小時(shí)者。

?母親孕期曾使用過(guò)耳毒性藥物或袢利尿劑、或?yàn)E用藥物和酒精。

?臨床上存在或懷疑有與聽(tīng)力障礙有關(guān)的綜合征或遺傳病。

4.聽(tīng)力篩查評(píng)價(jià)和隨訪

具有聽(tīng)力損失高危因素的新生兒，即使通過(guò)聽(tīng)力篩查仍應(yīng)當(dāng)在3年內(nèi)每年至少隨訪 1 次，在隨訪過(guò)程中懷疑有聽(tīng)力損失時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)到聽(tīng)力障礙診治機(jī)構(gòu)就診。在尚不具備條件開(kāi)展新生兒聽(tīng)力篩查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)告知新生兒監(jiān)護(hù)人在 3 個(gè)月齡內(nèi)將新生兒轉(zhuǎn)診到有條件的篩查機(jī)構(gòu)完成聽(tīng)力篩查。

二

視力篩查

1.視力篩查簡(jiǎn)介

視力篩查是針對(duì)出生 24 小時(shí)后的新生兒進(jìn)行的眼部檢查，重點(diǎn)篩查視網(wǎng)膜病變、先天性青光眼、先天性白內(nèi)障等眼病，目的是通過(guò)篩查，早期發(fā)現(xiàn)新生兒視力障礙，開(kāi)展早期診斷和干預(yù)，是避免兒童視力障礙殘疾的有效措施。

2.視力篩查的措施

新生兒出生后的視力篩查包括初篩、復(fù)篩、治療干預(yù)和隨訪四個(gè)部分。初篩時(shí)間為出生 24 小時(shí)后至一周以?xún)?nèi)，主要是通過(guò)外眼檢查、對(duì)光刺激反應(yīng)、紅光反射、散瞳眼底檢查等措施，判斷新生兒的瞳孔對(duì)光反應(yīng)、頭眼協(xié)調(diào)、短暫變點(diǎn)注視、視覺(jué)運(yùn)動(dòng)眼震等四項(xiàng)視覺(jué)功能。如果這四 項(xiàng)測(cè)試都達(dá)標(biāo)，那么就判斷新生兒眼部健康。

初篩通過(guò)者，在出生 42 天復(fù)查，然后進(jìn)入正常兒童保健流程。初篩未通過(guò)者，確診有眼病的新生兒，進(jìn)一步檢查明確病因，制定出早期有效干預(yù)治療的有效措施。

新生兒視力篩查的具體方法為：

① 用手電筒等簡(jiǎn)單儀器的亮光照新生兒眼睛，通過(guò)觀察其眼球震動(dòng)情況來(lái)判斷視力。注意儀器不要放進(jìn)新生兒眼睛中。

② 選擇專(zhuān)業(yè)的檢測(cè)儀器，如視網(wǎng)膜鏡或手持式電腦驗(yàn)光儀驗(yàn)光。可以通過(guò)視覺(jué)誘發(fā)電位進(jìn)一步檢測(cè)新生兒視力。

③ 檢查斜視可用遮蓋法。在新生兒看東西的時(shí)候，由醫(yī)生用手遮蓋嬰幼兒的一只眼并觀察其反應(yīng)。若孩子沒(méi)有明顯反應(yīng)，則說(shuō)明這只眼睛視力低下。可以通過(guò)遮蓋法排除嬰兒是否有斜視，往往嬰兒看東西時(shí)，醫(yī)生用手遮蓋嬰兒一側(cè)的眼睛看其反應(yīng)。

3.新生兒視力受損的高危因素 同新生兒聽(tīng)力受損的高危因素

三

先天性心臟病（Congenital heart disease，CHD） 篩查

1.CHD 簡(jiǎn)介

CHD 是胎兒期心臟及大血管發(fā)育異常而致的先天畸形，是兒童最常見(jiàn)的心臟病，近年來(lái)發(fā)病率逐漸增高。未經(jīng)治療的先天性心臟病患兒大約有 1／3 在生后 1 個(gè)月內(nèi)死亡，大約有 2／3 的先天性心臟病患兒在1歲以?xún)?nèi)死亡。因此，早期診斷、早期治療顯得十分重要。隨著診治水平的提高，先天性心臟病的治療已向嬰兒重癥及復(fù)雜類(lèi)型的手術(shù)治療發(fā)展，早期診斷、早期治療可有效改善患兒的生存狀況。

2.CHD 篩查的措施

心臟聽(tīng)診 脈搏血氧飽和度（簡(jiǎn)稱(chēng) POX ），是可以在新生兒床邊進(jìn)行的 CHD 篩查的手段和措施，于出生后 6-72 小時(shí)進(jìn)行。如果兩項(xiàng)中有任何一項(xiàng)陽(yáng)性，即進(jìn)一步做心臟超聲心動(dòng)圖檢查，確定或者排除 CHD。這樣的 CHD 篩查措施，可靠有效，篩查時(shí)間短，僅需 2-3 分鐘，但敏感度和特異度好，簡(jiǎn)便易行。

3.CHD 的高危因素和診斷線索

①現(xiàn)病史 出生后持續(xù)有心臟、呼吸功能不良的癥狀；持續(xù)青紫或反復(fù)出現(xiàn)神志不清；喂養(yǎng)困難、體重不增、易激惹；肺部反復(fù)出現(xiàn)“肺炎”樣體征。

②孕母的妊娠史 尤其要關(guān)注孕期最初 3 個(gè)月有無(wú)病毒感染、接觸放射線（尤其是腹腔和盆腔）以及服用影響胎兒發(fā)育的藥物。

③發(fā)病年齡 一般在 3 歲以前發(fā)現(xiàn)的心臟病以 CHD 的可能性為大。

④嬰幼兒期反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭，活動(dòng)或哭吵后出現(xiàn)短暫青紫或持續(xù)性青紫，均為 CHD 的重要診斷線索。

⑤患兒青紫出現(xiàn)的時(shí)間、程度及其與活動(dòng)度有關(guān)。

4.CHD的明確診斷

新生兒出生后篩查時(shí)若懷疑罹患 CHD，進(jìn)一步的診斷須借助于詳細(xì)的物理檢查和X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖的檢查，必要時(shí)作心導(dǎo)管或心血管造影等檢查，以明確病變部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度及有關(guān)合并的畸形等。

5.CHD的治療原則

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、及時(shí)治療，是改善 CHD 患兒預(yù)后的最重要措施。要強(qiáng)調(diào)早診斷包括盡早明確患兒 CHD 的類(lèi)型，明確診斷后才能確定治療方案。盡管 CHD 屬于心臟的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育異常所導(dǎo)致的疾病，外科手術(shù)矯正畸形是根治的方法，但不是所有的 CHD 患兒都需要手術(shù)，更不是所有的 CHD 患兒確診后都需要立即手術(shù)。因此，對(duì)于 CHD 患兒，外科手術(shù)治療前后的內(nèi)科治療和隨訪很重要。

做好內(nèi)科治療和隨訪手術(shù)時(shí)機(jī)的確定和選擇，術(shù)前、術(shù)后維持心肺功能的藥物治療，并發(fā)癥和后遺癥的治療和預(yù)防，以盡可能保證患兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育。

6.CHD 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

CHD 種類(lèi)很多，手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)與心血管畸形的類(lèi)型、病變和癥狀的嚴(yán)重程度等有關(guān)，總的來(lái)說(shuō)是幾歲以?xún)?nèi)時(shí)可以根治、十幾歲變?yōu)殡y治，幾十歲成為不治。對(duì)于常見(jiàn)的非青紫型(即左向右分流型) CHD，如房間隔缺損、室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，治療時(shí)機(jī)分三種情況。

① 如果缺損比較小或生長(zhǎng)發(fā)育良好，沒(méi)有肺動(dòng)脈高壓和經(jīng)常出現(xiàn)發(fā)熱、肺炎，可以密切觀察，部分患兒的缺損可能自愈。

② 如果小的缺損沒(méi)有自己愈合或缺損進(jìn)一步增大，則在 2～3 歲時(shí)或?qū)W齡前手術(shù)最好，這一部分孩子占大多數(shù)。

③ 如患兒缺損很大或合并多種畸形，生長(zhǎng)發(fā)育明顯受影響，經(jīng)常發(fā)生肺炎或出現(xiàn)心力衰竭，或繼發(fā)感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥，則一旦確診，就應(yīng)盡早手術(shù)治療、甚至行急診手術(shù)。當(dāng)然急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，這時(shí)需要醫(yī)生和家長(zhǎng)充分溝通、共同權(quán)衡利弊和承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

④ 青紫型 CHD 患兒不及時(shí)治療的死亡率比較高，常見(jiàn)的如法樂(lè)氏四聯(lián)癥，應(yīng)爭(zhēng)取在 2 歲內(nèi)進(jìn)行根治術(shù)。

⑤ 完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，在出生后 2～3 周內(nèi)及時(shí)接受動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)，成功率高、遠(yuǎn)期效果好。

作者｜徐靈敏 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院 兒科主任醫(yī)師

來(lái)源：大醫(yī)小護(hù)