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「來問」第 90 期

以下內容選自丁香醫生平臺醫患問答公開內容。出于患者隱私保護和避免藥品宣傳，以及文章表達的通順流暢等方面的考慮，我們對內容和表達在原始內容基礎上進行了非常細微的處理

患兒爸爸

寶寶 25 月大，體重 12 kg

葉主任您好，家里寶寶咳嗽有 5 天了，除了咳嗽沒有其他明顯癥狀，有一點點流鼻涕，主要是咳嗽，聽聲音是濕咳。

這幾天晚上可能就兩三次比較劇烈突然的咳嗽情況，咳到感覺快要吐了。他不咳的時候精神狀態各方面都很好，除了有點兒鼻涕，也沒發燒，吃飯也還好。

今天上午去了醫院，醫生聽肺部說是有點兒支氣管炎，看了喉嚨說是稍微有點感染。然后做了血常規如圖，還給我們配了阿 * 霉素和霧化，是懷疑存在支原體感染？

想咨詢一下您的意見，謝謝！

上圖為家長上傳的血常規檢查結果，出于隱私保護，報告單上部分信息已打碼

葉盛

兒科主任醫師

▼上下滑動可查看詳情▼

邱寶寶家長早上好，感謝您的信任選擇我做咨詢醫生。

看到您上傳的資料以及寶寶咳嗽的視頻了，總體來說：

• 診斷首先考慮急性支氣管炎。

• 病毒感染可能性大。

• 暫時不推薦使用任何藥物，但需要重點觀察以下 3 種情況以警惕疾病加重：整體精神狀態；呼吸是否急促；是否因持續咳嗽影響進食，出現尿明顯少，脫水的癥狀。

接下來，我給您具體分析。

一、關于寶寶咳嗽的診斷

首先考慮急性支氣管炎。

支氣管位于肺與咽部之間。有些上呼吸道的感染，容易進一步向下侵犯到支氣管，導致急性支氣管炎。咳嗽是急性支氣管炎的主要表現。

這幾天請仔細觀察以下 3 點：

• 孩子整體精神狀態是否良好；

• 呼吸是否急促；

• 是否因持續咳嗽影響進食，出現尿明顯少、脫水的癥狀。

這 3 條有問題的話，還要進一步排查是否有肺炎；如果沒有問題，肺炎可能性就很小。

關于是否呼吸急促：您可以數一下平靜狀態下體溫也接近正常時孩子每分鐘呼吸次數。

簡單地看孩子胸腹起伏就可以，一起一伏算一次。您孩子這個年齡段，每分鐘呼吸次數在 40 次以上屬于呼吸急促；40 次以下，呼吸屬于正常。

二、關于病原的判斷

看到您的血常規化驗單了，值得指出的是，無法單純從您孩子血常規來判斷出是否有細菌感染。

從概率上講，急性支氣管炎以病毒感染可能性大一些。呼吸道合胞病毒等病毒更容易影響到支氣管。

單從血常規來區分是細菌、病毒還是支原體，是非常粗略的，并不可取。需要時更推薦酌情做有關病原學檢查。

為什么是酌情檢查呢？因為多數情況下，不需要分清楚到底是具體哪種病原體，多數情況下都是一樣的不需要特別治療。

需要特別分辨的主要就是流感病毒引起的支氣管炎，在流感流行的季節，或者發熱明顯時要注意檢查。

所以目前精神狀態好，呼吸也不急促，暫時無需做任何進一步檢查。（*編者注：本問題情境并非發生在流感流行季節，其他時間可能有所差別。）

如果不放心，要去做檢查的話，更有價值的是鼻咽拭子標本呼吸道病毒快速測定。

它可以查 4 種病毒：一是呼吸道合胞病毒，一是腺病毒，一種是流感 a 病毒（也就是甲流病毒），一種是流感 b 病毒（乙流病毒）。

三、關于治療方面的建議

1. 退熱藥需要備好

病毒引起的支氣管炎也可以有發熱情況。萬一出現發熱而且精神狀態不好時可以服用，我們不知道一次病毒感染會不會出現發熱。

除了退熱藥和磷酸 * 司他韋，目前不推薦使用其他任何藥物。磷酸 * 司他韋這個藥物下面我們會單獨分析一下。

2. 暫時不推薦頭孢和青霉素等抗生素。阿 * 霉素也不推薦使用。

理由是寶寶目前整體狀態穩定，基于前面的分析，病原以病毒感染可能性大。

目前的臨床研究認為，即使是支原體感染引起急性上呼吸道感染或支氣管炎，是否使用阿 * 霉素對病程長短、是否產生并發癥的機會沒有任何改變和影響。

只要沒有肺炎表現，就算是懷疑了支原體，一樣是不需要阿 * 霉素的。

所以，不推薦對急性上呼吸道感染或支氣管炎孩子使用阿 * 霉素。

3. 關于是否使用磷酸 * 司他韋

這個藥物是流感病毒的特效藥，也只對流感病毒有效，對其他任何病毒無效。目前并非流感流行季節（*編者注：本問題提問時間在 6 月份），在沒有明顯發熱時，流感不在我們的考慮范圍之內，也就不需要考慮磷酸 *司他韋了。

萬一后面出現了明顯發熱，盡量在當地醫院做一下之前提到的鼻咽拭子標本（而不是血標本）多種呼吸道病毒的快速測定。

• 如果做出來是流感病毒，那推薦使用磷酸 * 司他韋。

• 如果做出來是腺病毒或呼吸道合胞病毒等其他病毒的話，不推薦使用磷酸 * 司他韋。

當地醫院不能做多種呼吸道病毒測定的話，那就做鼻拭子流感病毒快速測定。

大多數醫院有這個條件做單獨的流感病毒快速測定。

4. 關于是否做霧化

看到您圖片上還有霧化資料。其實霧化也不推薦常規給呼吸道感染的孩子使用，霧化僅對哮喘和上呼吸道梗阻等少數現象有幫助，其他的領域霧化并起不到治療作用。

現在您可以做第 1 次追問，請數一下孩子平靜狀態下每分鐘呼吸次數并告訴我，也請告訴我孩子整體精神狀態怎么樣。

有可能的話把免疫接種本完整地拍給我看一下。

患兒爸爸

寶寶 25 月大，體重 12 kg

謝謝葉主任耐心的解答，我數了下每分鐘呼吸大概 32 下，他精神狀態都很好很正常。

還有一點，因為寶寶晚上咳嗽太劇烈而且持續不斷，嚴重影響寶寶和家長的睡眠。如果不治療等他自愈，是否這種狀況還要持續很久？

看著他咳得厲害，心里也不好受，要不要用藥緩解下？

* 出于隱私保護，不展示患者提供的照片

葉盛

兒科主任醫師

不推薦 6 周歲以下小朋友口服復方感冒藥和止咳藥。

因為孩子付出的代價（可能的藥物副反應等）超出孩子從藥物中得到的收益（減輕癥狀）。

所以，對于 6 周歲以下（特別是 2 周歲以下）小朋友的咳嗽、鼻塞、鼻涕等癥狀，沒有特效的好辦法。

6 周歲以上，不到 12 周歲的孩子，依然并不推薦服用這些藥物。

另一方面，咳嗽、鼻涕和鼻塞這些癥狀本身除了給孩子帶來不適，有時候會影響休息之外，本身對孩子的健康是沒有影響的，我們更關注的是引起這些癥狀的原因。

您當前可以嘗試以下方法，看看是否能緩解寶寶的不適：

1. 適當增加室內的濕度，可以使用戶內的家用加濕器。

2. 使用海鹽水噴鼻劑。這在藥店或網店上都能買到。

3. 鼻涕很多的話，可以使用嬰兒的吸鼻器。這也比較容易能買到。

4. 一歲以上的小朋友還可以嘗試口服蜂蜜，也許有利于改善夜間咳嗽癥狀，有利睡眠。睡前吃蜂蜜，和用稀水化開來比，我更推薦濃汁稠厚的蜂蜜直接兜一勺放嘴里吃。

當然，如果是大于三個月但不到一周歲的嬰兒，暫時不推薦吃蜂蜜，但可以嘗試吃蘋果汁，以改善咳嗽癥狀。

5. 經口補液，攝入溫熱的液體（如雞湯、茶、檸檬汁等），可能對呼吸道黏膜有舒緩作用，可促進痰液排出。

6. 讓孩子遠離二手煙，吸入二手煙會使咳嗽加劇

您孩子的疫苗接種記錄非常漂亮。肺炎球菌疫苗、流感病毒疫苗、手足口病 EV71 疫苗、百白破疫苗都種了。

多種原因會引起孩子的急性支氣管炎，除了多種病毒，也包括少數情況下的細菌感染，比如百日咳桿菌。

基于孩子咳嗽時間還不是很長，現在才 5 天，這個時間還是可以接受可以理解的，不做任何百日咳相關檢查都可以的。

與其他支氣管炎不同，百日咳桿菌引起的支氣管炎會在發病 2 周后有更嚴重的劇烈頻繁咳嗽出現。

如果 2 周后有這樣反常的情況發生或者咳嗽越來越重，也應該進行相關百日咳檢測。

希望我的回復能對孩子有所幫助，您看看還有什么我沒有說清楚的地方，現在可以進行第二次追問。

*注 1：問答過程內容信息量較多，篇幅較長，本次呈現有所刪減。

*注 2：文中用藥指引僅針對本次咨詢個例，處方藥使用請具體咨詢醫生。

作為家長，不管是什么方面，我們總是想給寶寶提供最好的。

尤其在寶寶生病時，更是想得到專業、系統的指導和幫助（類似本文這樣的咨詢服務體驗，由于現實原因，在線下門診是很難碰到的）。

一方面，平時線下門診人多時間緊張，有些問題來不及問清楚，希望在家也能問到醫生。

另一方面，對線下就診醫生給出的診斷、檢查和用藥建議存在疑問時，也希望有專業人士加以鑒別指導，從而盡量避免寶寶遭遇過度醫療，甚至誤診。

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浙江大學醫學院附屬兒童醫院（全國最佳醫院專科排名前 5 位）主任醫師；

加拿大溫哥華 BC 兒童醫院訪問學者；

浙江省醫學會兒科分會急診/重癥學組副組長。

擅長方向：

手足口病、皰疹性咽頰炎、肺炎、支氣管炎、毛細支氣管炎、喉炎、急性胃腸炎、抽動癥、濕疹、中毒、兒科危重癥、發熱/咳嗽、嘔吐/腹瀉、上呼吸道感染、消化道異物

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本期科學審核 范運柱

兒科主治醫師

責編猴鴿

作者 葉盛