導(dǎo)讀作者：北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科宋亦軍教授系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種常見(jiàn)的自身免疫性疾病，可累及幾乎所有身體器官和組織，臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度差異很大，育齡期婦女多....

作者：北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 宋亦軍教授

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系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種常見(jiàn)的自身免疫性疾病，可累及幾乎所有身體器官和組織，臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度差異很大，育齡期婦女多見(jiàn)。

SLE 患者母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較正常妊娠婦女顯著升高。狼瘡妊娠的孕產(chǎn)婦死亡率是正常妊娠的20倍，早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、和胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生率也增加。

子癇前期是常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥，以妊娠20周后出現(xiàn)高血壓和蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒患病率和死亡率很高。狼瘡妊娠并發(fā)子癇前期的發(fā)生率高達(dá)30%～60%。

對(duì)高危SLE患者的子癇前期進(jìn)行早期預(yù)測(cè)和識(shí)別可以對(duì)這些患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和治療，是改善不良母嬰結(jié)局的關(guān)鍵。

子癇前期的預(yù)測(cè)

在正常健康妊娠中，胎盤(pán)生長(zhǎng)因子（PlGF）水平在早孕期和中孕期升高，在晚孕期降低。抗血管生成因子 sFlt-1在妊娠前半期通常保持穩(wěn)定水平，在妊娠晚期水平升高。但是在子癇前期患者中，整個(gè)孕期PlGF維持較低水平，sFlt-1水平升高并在妊娠26周和29周可以檢測(cè)到。在中孕期 sFlt-1/PlGF 比值升高，有助于在臨床癥狀出現(xiàn)之前預(yù)測(cè)子癇前期。

最近PROMISSE研究發(fā)現(xiàn)，sFlt1 是在12-15w預(yù)測(cè)重度不良妊娠結(jié)局的顯著預(yù)測(cè)指標(biāo)，妊娠16-19周，sFlt1 和PlGF聯(lián)合檢測(cè)可顯著預(yù)測(cè)重度不良妊娠結(jié)局。因此，及時(shí)對(duì)這些患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)并對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行有效的臨床監(jiān)護(hù)非常重要。

子癇前期的預(yù)防

阿司匹林可誘導(dǎo)血栓素濃度降低，對(duì)血栓素A2/前列環(huán)素的比值失衡有調(diào)節(jié)作用。因此，阿司匹林能夠改善胎盤(pán)血流并使胎盤(pán)血栓的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。最近研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠16周前開(kāi)始給予小劑量阿司匹林，對(duì)重度子癇前期、圍產(chǎn)兒死亡、胎兒生長(zhǎng)受限有預(yù)防作用。

推薦對(duì)所有SLE妊娠婦女妊娠16周開(kāi)始，至孕36周或分娩前一周均給予小劑量阿司匹林治療。作為子癇前期的預(yù)防措施，對(duì)SLE患者應(yīng)持續(xù)給予小劑量阿司匹林治療。肝素對(duì)于晚期妊娠并發(fā)癥如子癇前期沒(méi)有同樣的預(yù)防效果，但對(duì)既往有血栓形成病史的患者，應(yīng)給予足量治療劑量的肝素抗凝治療。

子癇前期和SLE暴發(fā)的鑒別和治療原則

SLE活動(dòng)和子癇前期的鑒別在處理SLE妊娠時(shí)是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。因?yàn)镾LE活動(dòng)和子癇前期婦女都有尿蛋白增加、高血壓和水腫。由于子癇前期和SLE活動(dòng)的處理不同，前者需要終止妊娠，而后者需要免疫抑制治療，因此，對(duì)二者進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別非常重要。

狼瘡妊娠在孕15周前發(fā)生血小板減少癥通常是因?yàn)镾LE活動(dòng)。在妊娠25周后，血小板減少常常是由于子癇前期/HELLP綜合征。補(bǔ)體水平降低和尿沉渣陽(yáng)性提示患者存在狼瘡腎炎，而血清尿酸升高和尿鈣降低是子癇前期的典型表現(xiàn)。此外，同時(shí)合并狼瘡癥狀，如關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、皮膚病變、和dsDNA-抗體水平升高也提示SLE活動(dòng)。

SLE暴發(fā)和子癇前期常常并存，SLE暴發(fā)常發(fā)生在PE之前，并且SLE惡化常常發(fā)生在產(chǎn)后。若在擬診子癇前期的早期按SLE暴發(fā)積極治療，母體情況可能會(huì)更有利于妊娠和分娩。若發(fā)生了SLE暴發(fā)卻沒(méi)有得到相應(yīng)治療，那么產(chǎn)后病情會(huì)迅速進(jìn)展加重。所以當(dāng)二者難以鑒別時(shí)，推薦按SLE暴發(fā)來(lái)治療。

博士研究生導(dǎo)師。2002年7月畢業(yè)于中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，獲婦產(chǎn)學(xué)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。2009年11月~2010年4月美國(guó)紐約愛(ài)因斯坦大學(xué)Jacobi 醫(yī)學(xué)中心訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者，學(xué)習(xí)遺傳咨詢(xún)和產(chǎn)前診斷實(shí)驗(yàn)室技術(shù)。

現(xiàn)兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)第八屆委員會(huì)圍產(chǎn)感染與免疫學(xué)組委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)妊高病學(xué)組青年委員；中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)出生缺陷預(yù)防專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第一屆委員會(huì)常務(wù)委員；中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)常務(wù)理事。主要從事圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前咨詢(xún)工作，以及妊娠合并免疫病及子癇前期的圍產(chǎn)期監(jiān)護(hù)和科研工作。在國(guó)內(nèi)外核心雜志發(fā)表文章 20余篇。主要參與完成國(guó)家自然科學(xué)基金等多項(xiàng)課題。

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