國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）數(shù)據(jù)顯示，2017年全球妊娠期糖尿病（GDM）的發(fā)生率約為14.0%，其中北美為12.6%，非洲為9.0%，亞洲為21.0%[1]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生育政策的改革，GDM患病率呈上升趨勢(shì)，薈萃分析和系統(tǒng)性評(píng)價(jià)結(jié)果表明，根據(jù)國(guó)際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）的標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)GDM總體患病率為14.8%[2,3]。GDM孕婦發(fā)生母嬰不良妊娠結(jié)局如早產(chǎn)、大于胎齡兒、妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血及新生兒低血糖的概率較非GDM孕婦明顯增加[4,5,6]。單純空腹血糖升高的GDM孕婦為口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢查后僅空腹血糖升高的類型。有研究顯示，單純空腹血糖升高GDM孕婦相對(duì)于空腹血糖升高合并OGTT 1 h或OGTT 2 h血糖升高患者預(yù)后好[7]，然而，部分單純空腹血糖升高GDM孕婦可能對(duì)僅空腹血糖升高未重視，因此妊娠期未管理血糖或血糖管理不佳，從而造成不良妊娠結(jié)局。另外，空腹血糖受多種因素影響，部分單純空腹血糖升高可能為假性升高，因此分析這類孕婦不良妊娠結(jié)局的影響因素可以減少不必要的干預(yù)，對(duì)單純空腹血糖升高的GDM孕婦進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)和管理，進(jìn)而降低不良母嬰結(jié)局。本研究選取411例單純空腹血糖升高GDM孕婦為研究對(duì)象，對(duì)其不良妊娠結(jié)局的影響因素進(jìn)行分析，旨在為臨床診療提供依據(jù)。

選取2020年6月至2021年3月在西北婦女兒童醫(yī)院行產(chǎn)前檢查的單純空腹血糖升高的411例GDM孕婦為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠24~28周OGTT檢查結(jié)果顯示僅空腹血糖單項(xiàng)升高；（2）單胎妊娠；（3）產(chǎn)檢及分娩資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠前存在糖尿病或高血壓；（2）合并肝、腎、心血管及血液系統(tǒng)疾病；（3）甲狀腺功能異常及其他內(nèi)分泌疾病；（4）存在感染、炎癥等其他嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。

本研究經(jīng)西北婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（審批編號(hào)：2019-025），所有孕婦對(duì)本研究知情同意。

所有孕婦隨訪至分娩，并根據(jù)最終分娩結(jié)局分為不良妊娠結(jié)局組和無(wú)不良妊娠結(jié)局組。

GDM：OGTT服糖前及OGTT 1 h、OGTT 2 h的血糖值應(yīng)分別低于5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過以上標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM[7]。

不良妊娠結(jié)局：初次剖宮產(chǎn)、巨大兒、低體質(zhì)量?jī)骸⒃绠a(chǎn)、妊娠期高血壓、羊水異常、胎膜早破、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、順產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒低血糖、感染，出現(xiàn)以上任意一項(xiàng)即認(rèn)為發(fā)生不良妊娠結(jié)局。超重肥胖：根據(jù)體質(zhì)指數(shù)（BMI）將研究對(duì)象分為正常（18.5 kg/m2<BMI<24.0 kg/m2）和超重肥胖（BMI≥24.0 kg/m2）。妊娠期規(guī)范化血糖管理：診斷為GDM后孕婦參加本院"GDM一日門診"，接受規(guī)范化指導(dǎo)并進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)控制；血糖仍不達(dá)標(biāo)需給予胰島素治療。血糖控制達(dá)標(biāo)：經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)或藥物治療后，GDM孕婦餐前及空腹血糖<5.3 mmol/L，餐后1 h血糖<7.8 mmol/L或餐后2 h血糖<6.7 mmol/L，夜間血糖≥3.3 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）<5.5%[8]。低蛋白血癥：血清總蛋白（TP）<60 g/ml，血清白蛋白（ALB）<35 g/ml[9]。貧血：入院時(shí)血紅蛋白（HGB）<110 g/L。

收集研究對(duì)象臨床資料和不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況，臨床資料包括孕婦分娩年齡、身高、妊娠前體質(zhì)量、妊娠期增重、孕次、產(chǎn)次、妊娠期血糖管理情況、胰島素使用；OGTT檢查各時(shí)間點(diǎn)血糖值。

采用高效液相色譜法（伯樂D100）測(cè)定HbA1c。OGTT檢查各時(shí)間點(diǎn)血糖采用己糖激酶法測(cè)定。總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）采用直接法測(cè)定。TP及ALB采用雙縮脲法測(cè)定。以上檢測(cè)均在本院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心全自動(dòng)生化分析室完成。

穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=（空腹胰島素×空腹血糖）/22.5；時(shí)間-血糖曲線的曲線下面積（AUC）=（OGTT服糖前血糖/2 OGTT 1 h血糖/2）×1 h （OGTT 1 h血糖/2 OGTT 2 h血糖/2）×1 h。

采用Stata 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性分布及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（

±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。單純空腹血糖升高GDM孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

411例單純空腹血糖升高的GDM孕婦年齡（30.5±3.6）歲，妊娠期增重（13.2±4.8）kg，OGTT服糖前血糖5.30（5.18，5.46）mmol/L，OGTT 1 h血糖8.07（7.07，8.96）mmol/L，OGTT 2 h血糖6.96（6.21，7.53）mmol/L，時(shí)間-血糖曲線的AUC（14.03±1.47），HOMA-IR 2.54（1.89，3.34）；157例（38.2%）接受妊娠期規(guī)范化血糖管理并達(dá)標(biāo)，其中20例（4.9%）需要使用胰島素控制血糖；88例（21.4%）接受妊娠期規(guī)范化血糖管理但未控制達(dá)標(biāo)，剩余166例（40.4%）單純空腹血糖升高GDM孕婦未接受血糖管理。

323例（78.6%）發(fā)生不良妊娠結(jié)局（不良妊娠結(jié)局組），其中胎膜早破156例（38.0%）、順產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)107例（26.0%）、胎兒窘迫84例（20.4%）、妊娠期高血壓44例（10.7%）、巨大兒36例（8.8%）、早產(chǎn)36例（8.8%）、感染27例（6.6%）、低體質(zhì)量?jī)?3例（3.2%）、產(chǎn)鉗助產(chǎn)13例（3.2%）、新生兒窒息6例（1.5%）、產(chǎn)后出血6例（1.5%）、羊水異常1例（0.2%），其余88例（21.4%）妊娠結(jié)局良好（無(wú)不良妊娠結(jié)局組）。

兩組孕婦妊娠期增重、孕次≥1次所占比例、產(chǎn)次≥2次所占比例、胰島素使用率、TC、TG、HDL-C、LDL-C、貧血發(fā)生率、HOMA-IR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組孕婦年齡、妊娠前超重肥胖所占比例、妊娠期血糖管理情況、空腹血糖、OGTT 1 h血糖、OGTT 2 h血糖、HbA1c≥5.5%、TP、ALB、低蛋白血癥發(fā)生率、時(shí)間-血糖曲線的AUC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

以單純空腹血糖升高GDM孕婦是否發(fā)生不良妊娠結(jié)局為因變量（賦值：是=1，否=0），以上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)作為自變量（賦值見表2），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，因避免共線性情況，OGTT各指標(biāo)未納入多因素回歸分析中。結(jié)果顯示，妊娠前超重肥胖、妊娠期血糖管理、HbA1c、低蛋白血癥、時(shí)間-血糖曲線的AUC是單純空腹血糖升高GDM孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的影響因素（P<0.05），見表3。

GDM是妊娠期常見的代謝并發(fā)癥之一，可增加母親及子代近遠(yuǎn)期不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。有GDM病史的女性患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比妊娠期血糖正常的女性高近10倍[10]，GDM孕婦子代患巨大兒、新生兒低血糖、高膽紅素血癥和新生兒呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。有研究表明單純空腹血糖升高GDM孕婦相比合并OGTT 1 h或/和OGTT 2 h血糖升高者不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率低[7]。本研究將單純空腹血糖升高GDM孕婦按妊娠結(jié)局分為無(wú)不良妊娠結(jié)局組和不良妊娠結(jié)局組，結(jié)果顯示，兩組孕婦年齡、妊娠前超重肥胖所占比例、妊娠期血糖管理情況、空腹血糖、OGTT 1 h血糖、OGTT 2 h血糖、HbA1c≥5.5%、TP、ALB、低蛋白血癥發(fā)生率、時(shí)間-血糖曲線的AUC存在差異；進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，妊娠前超重肥胖、妊娠期管理未達(dá)標(biāo)或血糖未管理、HbA1c、低蛋白血癥、時(shí)間-血糖曲線的AUC是影響單純空腹血糖升高GDM孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的主要影響因素。

既往研究證實(shí)，妊娠前超重肥胖的孕婦的GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[12]，并與母嬰不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)[13]。本研究差異性檢驗(yàn)的結(jié)果顯示，不良妊娠結(jié)局組患者妊娠前超重肥胖所占比例高于無(wú)不良妊娠結(jié)局組，并在多因素Logistic回歸分析結(jié)果中得到驗(yàn)證。一項(xiàng)基于亞洲人群的研究結(jié)果顯示，妊娠前肥胖顯著增加圍生期不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔OR=2.51，95%CI（1.82，3.47）〕[14]，本研究結(jié)果與之一致。孕婦妊娠前超重肥胖與不良妊娠結(jié)局這種關(guān)聯(lián)的生物學(xué)機(jī)制尚未完全闡明，可能與胎盤重量增加、胎盤血管功能障礙、胎盤炎癥以及胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和線粒體活性的改變有關(guān)[15,16]。

時(shí)間-血糖曲線的AUC反映OGTT各時(shí)間點(diǎn)血糖的幾何平均值，更能全面反映OGTT的結(jié)果[17]。本研究差異性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不良妊娠結(jié)局組患者OGTT檢查各時(shí)間點(diǎn)血糖和時(shí)間-血糖曲線的AUC均顯著高于無(wú)不良妊娠結(jié)局組，且多因素Logistic回歸分析表明時(shí)間-血糖曲線的AUC升高是單純空腹血糖升高GDM孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素，對(duì)不良結(jié)局發(fā)生有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

HbA1c是血紅蛋白在代謝過程中結(jié)合了一部分葡萄糖，能反映患者過去2~3個(gè)月整體血糖水平。HbA1c與血糖受到飲食、感染等因素影響的暫時(shí)性波動(dòng)無(wú)關(guān)，臨床常用于評(píng)估患者的血糖控制情況。孕婦HbA1c水平升高可導(dǎo)致血管內(nèi)皮發(fā)生損傷，引起胎盤血管痙攣、堵塞、供養(yǎng)不足等，易導(dǎo)致母嬰出現(xiàn)各種病理、生理性改變，從而增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率[18]。本研究結(jié)果與既往研究一致，得到HbA1c水平升高與不良妊娠結(jié)局發(fā)生率正相關(guān)性[19]。因此，臨床上應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)GDM孕婦妊娠期高血糖的治療和控制，從而減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生情況。

低蛋白血癥是蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的常見臨床表現(xiàn)之一。妊娠期尤其是妊娠晚期胎兒蛋白合成速率增快，對(duì)母體蛋白需求量大，易導(dǎo)致孕婦蛋白質(zhì)丟失發(fā)生低蛋白血癥[20]。低蛋白血癥孕婦常伴有多種生化指標(biāo)異常，并獨(dú)立于孕齡等因素對(duì)圍產(chǎn)兒結(jié)局造成不良影響，是不良妊娠結(jié)局的高危因素[21]。本研究結(jié)果顯示，低蛋白血癥與單純空腹血糖升高GDM孕婦的不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，是其發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素。這提示在GDM孕婦妊娠期血糖管理時(shí)需進(jìn)行規(guī)范化飲食干預(yù)管理，在合理控制血糖的同時(shí)保證能量和營(yíng)養(yǎng)的攝入，避免盲目節(jié)食而導(dǎo)致的低蛋白血癥引發(fā)的營(yíng)養(yǎng)不良，減少不良母嬰結(jié)局。

GDM孕婦妊娠期血糖控制良好能夠明顯減少母嬰并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，并能夠明顯改善母嬰預(yù)后[22]。單純空腹血糖升高GDM孕婦可能對(duì)血糖水平輕度升高未引起重視，導(dǎo)致部分孕婦妊娠期血糖控制未達(dá)標(biāo)或未接受規(guī)范化管理。本研究結(jié)果顯示，與妊娠期血糖管理達(dá)標(biāo)的孕婦相比，單純空腹血糖升高GDM孕婦妊娠期血糖未管理或血糖控制未達(dá)標(biāo)的患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的概率顯著增加。因此，確診GDM的孕婦均應(yīng)接受規(guī)范化血糖管理和控制，及早將血糖維持在參考范圍內(nèi)，以獲得良好的母嬰結(jié)局。

本研究不足之處主要為研究對(duì)象均為本院分娩的孕婦，樣本代表性有一定的限制，另外，回顧性研究設(shè)計(jì)難以確定因果關(guān)系。

綜上所述，妊娠前超重肥胖、妊娠期血糖管理不理想、高HbA1c、低蛋白血癥、時(shí)間-血糖曲線的AUC是單純空腹血糖升高GDM孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的影響因素。因此在臨床預(yù)防和治療過程中，一方面在女性備孕時(shí)應(yīng)將體質(zhì)量控制在參考范圍，以降低GDM發(fā)生率；另一方面受孕后妊娠期出現(xiàn)血糖水平異常升高，需及時(shí)進(jìn)行血糖規(guī)范化管理，控制其在理想范圍，以改善妊娠結(jié)局。

本文無(wú)利益沖突。

參考文獻(xiàn) 略

本文來(lái)源：魏君香, 米陽(yáng), 羅肖, 等. 單純空腹血糖升高妊娠期糖尿病孕婦不良妊娠結(jié)局及其影響因素研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2022, 25(26): 3270-3274,3280.（點(diǎn)擊文題查看原文）