導讀胚胎/胎兒的活動反映了胚胎/胎兒相關(guān)部位及其神經(jīng)控制系統(tǒng)的發(fā)生、發(fā)育及功能的產(chǎn)生、完善狀態(tài)。超聲檢查通過對回聲的顯示評價這些部位的發(fā)生、發(fā)育情況；通過實時顯....

胚胎/胎兒的活動反映了胚胎/胎兒相關(guān)部位及其神經(jīng)控制系統(tǒng)的發(fā)生、發(fā)育及功能的產(chǎn)生、完善狀態(tài)。超聲檢查通過對回聲的顯示評價這些部位的發(fā)生、發(fā)育情況；通過實時顯示這些部位的回聲和活動情況評價其發(fā)育及功能完善情況。

一、心臟活動

在妊娠過程中，胎兒心臟活動產(chǎn)生心音，妊娠第十周后應(yīng)用多普勒胎心探測儀經(jīng)腹壁可以聽到由胎心活動產(chǎn)生的聲音，妊娠18～20周使用聽診器可由醫(yī)生或孕婦聽到胎心活動傳播到腹壁的胎心音。超聲顯像檢查可以更早地顯示胎兒心臟的活動。隨著胎兒心臟的發(fā)育和功能的完善，超聲檢查不僅能夠顯示心臟的活動，還可以對心臟的解剖結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)做出評價

（一）胎心搏動的顯示

胎兒心臟發(fā)生于妊娠后的第18～19天，第21～22天以后心管形成并開始跳動，此時正值停經(jīng)后的第35～36天，經(jīng)陰道超聲檢查即可顯示心管活動，經(jīng)腹超聲檢查顯示的要晚一些。一般在第5周末或第6周、在顯示胚胎的同時可顯示心管的活動（圖1）。二維超聲檢查顯示為快速活動的點狀回聲，彩色多普勒血流顯像檢查顯示為快速色彩交換的點狀回聲。

圖1早期胎心搏動A：9周胎心搏動（粗箭頭，HR168 bpm）和母體活動（細箭頭）B：11周胎心血流，HR166BPM

心管搏動顯示的意義是巨大的，因為只有顯示了心管活動，才能肯定胚胎的存活。一般認為，在子宮腔內(nèi)的妊娠囊內(nèi)顯示心管活動是宮內(nèi)正常妊娠的標志。在現(xiàn)代超聲顯像儀的分辨率條件下，經(jīng)腹超聲顯像檢查在胚胎能夠顯示或肯定為胚胎回聲、大小在5mm時均應(yīng)顯示心管活動，經(jīng)陰道超聲顯像檢查可早在胚胎2mm時發(fā)現(xiàn)心管的規(guī)律活動。如果在上述時限內(nèi)不能顯示胚胎的心管搏動，應(yīng)在2周內(nèi)觀察復(fù)查，以排除或肯定胚胎的異常。

是否可以盡早地顯示心臟活動，除了仔細、認真、全面地觀察外，儀器的質(zhì)量、探頭的頻率亦可影響胎心搏動的顯示。應(yīng)當注意選用高分辨率、高幀率的超聲顯像儀器，適當調(diào)節(jié)增益和圖像的亮度、對比度，局部適當放大有利于觀察細微的回聲；借助于彩色多普勒血流顯像檢查可以更好地顯示胚胎的心管活動；利用M型超聲檢查可以獲得心管的搏動速率。

中期妊娠以后，胎兒的心臟搏動顯示的更為明顯和典型，并可以分辨心臟不同腔室的活動、瓣膜的啟閉、不同室壁的活動幅度、速度等指標，利用彩色多普勒血流顯像和脈沖多普勒檢查可以顯示心臟內(nèi)的血流分布、血流方向以及血流速度等血流動力學指標。多種檢查方法綜合利用、多項參數(shù)綜合分析，可以對胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)和功能狀況進行評價。

（二）心率

正常胎兒心率在120～160bpm。

在妊娠的不同時期胎心率有一定的變化。在胎心形成初期，胎心率往往比較慢，大約在65～75bpm，妊娠8周時可以達到125bpm，第9～11周末可能達到最高的175bpm，此后心率下降，至14孕周以后維持在120～160bpm之間。

檢查時要注意胎心率的計數(shù)方法。胎心率監(jiān)護可以記錄一段時間內(nèi)的胎兒心率，即胎兒基線心率，相對于臨床聽診計數(shù)和超聲檢查計數(shù)更能比較客觀地反映胎兒真實的心率，在評估胎心率時應(yīng)注意選擇。

中、晚期妊娠中，少于110bpm或超過160bpm均提示胎心率異常，但不一定有胎兒心臟的異?；?qū)m腔內(nèi)窘迫。

引起胎兒心率增加的常見因素包括：孕婦發(fā)熱、情緒波動、藥物影響、貧血、飲濃茶或咖啡、胎兒活動、外界刺激、胎兒缺氧、疾病等。引起胎兒心動過緩的常見因素包括孕婦服用某些藥物、子宮收縮、胎兒缺氧、胎兒心臟異常等。還有研究者發(fā)現(xiàn)，母親的休息及活動狀態(tài)也會影響胎兒的心率。如果消除上述因素，胎兒心率應(yīng)恢復(fù)正常；如果持續(xù)超過160bpm，或子宮收縮停止30秒后仍低于110bpm，則提示胎兒宮內(nèi)窘迫的存在，或有其他異常情況存在。

（三）胎兒心律不齊

胎兒心律不齊并不少見，但病理性的心律不齊比較少見。和小兒一樣，最常見的是竇性心律不齊和早搏。利用胎兒超聲心動圖和胎兒多普勒超聲心動圖可以很容易地記錄胎兒心臟的異常搏動（圖2A-C），并且由于心臟的異常搏動引起的異常血流頻譜較心臟活動曲線更容易辨認，但能夠提供給臨床有價值的信息比較少。根據(jù)異常搏動對心室射血的影響程度以及代償間期有時可以分辨異常搏動的來源，由于胎兒心率較快，分辨時多數(shù)有一定的困難。母親因素，如情緒波動過大、疾病、飲酒、濃茶、過量的咖啡、子宮收縮等，胎兒的因素，如臍帶受壓、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒心臟畸形等均有可能引起胎兒心律失常。發(fā)現(xiàn)胎兒心律不齊時應(yīng)密切觀察復(fù)查，以判斷其臨床意義。嚴重的、持續(xù)存在的心律不齊，尤其是嚴重的室性心律不齊、陣發(fā)性心動過速等，可能由胎兒心臟的異常所致。緩慢而不規(guī)律的胎心活動常是胎兒兇兆之一。Copel等研究了來自4838個胎兒的5566份胎兒心臟超聲檢查記錄。在595例心律不齊的胎兒中，330例（55.4%）沒有發(fā)現(xiàn)異常，255例（42.9%）早搏，余10例的心律不齊對胎兒的血流動力學產(chǎn)生了一定的影響，其中9例預(yù)后良好，僅有2例合并有心臟發(fā)育異常。

圖2-A正常胎心顯示規(guī)律的瓣膜活動曲線

圖2-B胎心活動曲線記錄的異常早搏（左：箭頭）及胎心活動曲線記錄的二聯(lián)律（右箭頭）

圖2-C胎兒心臟二聯(lián)律引起的血流頻譜的改變

二、胎動

胎兒在宮腔內(nèi)的活動稱為胎動（FM）。胎動可以分為轉(zhuǎn)動、翻動、滾動、跳動和胎兒四肢的運動。在發(fā)育過程中，胎動反映了胎兒神經(jīng)、肌肉的發(fā)育狀況。胎兒活動由自發(fā)的活動到自主的活動，由原始的反射性活動到復(fù)雜的需要有一定的神經(jīng)支配的活動，隨著神經(jīng)、肌肉的發(fā)育，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，其活動越來越典型，并且越來越接近新生兒。胎動除反映胎兒神經(jīng)系統(tǒng)、傳導系統(tǒng)及效應(yīng)器官的發(fā)育外，還有一個重要的功能是參與某些代謝活動，并影響其他器官的發(fā)育。如吞咽活動參與了羊水的平衡、呼吸樣運動和胎兒肺的發(fā)育有一定的關(guān)系等。因此，對胎兒功能行為狀態(tài)的顯示和觀察并不能簡單的看做觀察胎兒活動的本身。

超聲顯像檢查是觀察胎動的敏感方法。實時超聲檢查可以在第7孕周以后顯示胎兒活動。早期的胎動顯示為較小的肢體擺動或顫動；第15周以后已經(jīng)可以區(qū)分呃逆，呼吸樣運動，四肢活動，翻轉(zhuǎn)/旋轉(zhuǎn)、頭部活動，下頜運動，吸吮和吞咽，打呵欠，伸展等（圖3）；高分辨率的儀器可以在第18周顯示胎兒眼球的活動。

圖3胎兒張口活動聲像圖A：箭頭示胎兒閉口 B：箭頭示胎兒口部張開

妊娠的早期和中期，胎體較小，宮腔內(nèi)空間相對較大，胎動幅度較大，多顯示為整體的活動，表現(xiàn)為頭、頸、胸的聯(lián)合活動，突發(fā)性的特點比較明顯；20孕周以后，胎兒體積增大，子宮腔內(nèi)的空間相對變小，胎體的整體活動減少，但局部活動增加，并且也更加典型、有力、頻發(fā)；晚期妊娠中，胎兒的活動減少，但更加接近新生兒，可以看到吞咽、撫唇、吮吸、反吐、抱拳、伸掌等自主活動，并可出現(xiàn)對外界刺激如聲、光、觸摸等的反射活動。

在生理狀態(tài)下，胎兒大小、胎兒休息、睡眠及清醒狀態(tài)對胎兒活動均有明顯的影響。一般在妊娠18～32周時胎兒的活動比較多，最長間隔時間僅有6分鐘，32周以后逐漸減少，間隔時間可以達到40分鐘；晚上及清晨比較多，午夜或上午比較少；這些變化與胎兒的性別及孕婦的進食無關(guān)。晚期妊娠時胎兒局部有意識的活動增多，提示胎兒的神經(jīng)支配系統(tǒng)功能逐漸完善，但由于胎兒體積相對增大，子宮腔空間減小，胎兒的大范圍、整體的活動減少；羊水過少、胎盤功能不良、胎兒宮內(nèi)窘迫等胎動常減少，顯然，二者的鑒別非常重要。胎兒死亡前胎動消失。