問：很多媽媽在發(fā)現(xiàn)胎兒有結(jié)構(gòu)或功能異常的時(shí)候，孕期已經(jīng)在中晚期，這時(shí)候往往會(huì)十分糾結(jié)——孩子留還是不留？

答：多科會(huì)診可以幫助患者回答這些問題。

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院多學(xué)科診療門診

出生缺陷主要是指胚胎或胎兒在發(fā)育過程中所發(fā)生的結(jié)構(gòu)或功能異常，種類繁多，比如先天畸形、先天性代謝性疾病、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、先天性腫瘤等等。

有出生缺陷的孩子無論對于家庭還是社會(huì)無疑都是一個(gè)負(fù)擔(dān)，但很多媽媽在發(fā)現(xiàn)胎兒有結(jié)構(gòu)或功能異常的時(shí)候，孕期已經(jīng)在中晚期，這時(shí)候進(jìn)行優(yōu)生引產(chǎn)往往會(huì)十分糾結(jié)：孩子留還是不留，患兒在出生后需要什么治療，預(yù)后會(huì)如何？

家長需要專業(yè)的指導(dǎo)，而留下的孩子如何進(jìn)行進(jìn)一步的治療、產(chǎn)后如何護(hù)理也需要提前做好準(zhǔn)備。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心從2004年開始開設(shè)產(chǎn)科多學(xué)科診療（MTD）門診，將院內(nèi)和院外的多學(xué)科進(jìn)行聯(lián)合，以期為患者提供更準(zhǔn)確的支持。

孩子留還是不留？

30歲的花卉（化名）和丈夫走進(jìn)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院MTD門診。與普通門診至一位醫(yī)生處看診不同，此時(shí)的診室中已經(jīng)圍著長桌坐了將近有10名包括本院產(chǎn)科、新生兒科、影像科、遺傳科的專家，還有復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院小兒外科、小兒泌尿外科專家。

花卉（化名）懷孕22周，做大排畸的時(shí)候發(fā)現(xiàn)胎兒雙側(cè)腦室及第三腦室擴(kuò)張，室間隔缺損可能。根據(jù)超聲檢查結(jié)果，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒外科主任沈淳教授告訴她，相對于心臟問題雙側(cè)腦室擴(kuò)張明顯問題可能更加嚴(yán)重。腦積水與雙頂徑的比例偏大，如果將孩子留下來，孩子出生后需要面臨手術(shù)，單純腦積水引流術(shù)成功率很高，但腦積水只是一個(gè)現(xiàn)象，至于形成的原因、是否存在其他顱內(nèi)的問題，現(xiàn)在還無法評估。

另外，如果腦積水持續(xù)存在，可能會(huì)影響正常的大腦發(fā)育，這些都是家長需要考慮的問題。至于室間隔缺損，在小兒先心病中算是小問題，甚至自己長好的可能性都有，而腦積水自己恢復(fù)的可能性不大。

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科副主任、顧蔚蓉主任醫(yī)師建議孕婦再進(jìn)行核磁共振和羊水穿刺的檢查，“核磁共振是因?yàn)橐賹ふ易C據(jù)，判斷胎兒顱腦的結(jié)構(gòu)是否存在問題，因?yàn)槟X室及第三腦室擴(kuò)張只是一個(gè)現(xiàn)象，需要進(jìn)一步明確原因；而需要再進(jìn)行羊水穿刺的原因是，室間隔缺損是多基因遺傳的先心病中的一種，所以需要排查胎兒染色體是否異常，也可以為下一次懷孕做準(zhǔn)備。”顧蔚蓉醫(yī)生解釋。

目前花卉的胎兒雙頂徑55mm，在上海，對于大月份、雙頂徑超過65mm的胎兒如果不是致死性畸形，是沒有引產(chǎn)指征的，所以對于花卉來說，孩子留還是不留還有1個(gè)多禮拜的時(shí)間考慮。

“胎兒疾病可能的診斷是哪些？該疾病是否致死？是否會(huì)影響今后的生活？是否需要終止妊娠？這些問題通常是多科會(huì)診中患者首先關(guān)心的問題。”顧蔚蓉告訴澎湃新聞（www.thepaper.cn）記者。

此外，多科會(huì)診還可以幫助患者回答以下的問題：是否需要進(jìn)一步檢查？胎兒繼續(xù)妊娠需要隨訪哪些指標(biāo)？分娩后新生兒的預(yù)后如何？是否需要在新生兒期及時(shí)手術(shù)？可能的手術(shù)方式是什么？費(fèi)用如何？如此等等。

多學(xué)科協(xié)作避免患者輾轉(zhuǎn)多個(gè)科室

顧蔚蓉醫(yī)生指出，進(jìn)行出生缺陷的產(chǎn)前診斷需要多學(xué)科之間的協(xié)作，單單靠產(chǎn)科醫(yī)生不可能覆蓋到所有領(lǐng)域，影像科、臨床遺傳科、臨床檢驗(yàn)、兒科等各個(gè)科室都需要介入配合。

而目前存在的情況是，如果沒有MTD的平臺(tái)，那就意味著患者要到每個(gè)專科都去跑一次，比方說患者如果B超做出來胎兒心臟問題，就需要先回到產(chǎn)科醫(yī)生這邊，但是產(chǎn)科醫(yī)生無法解決遺傳方面的問題，因?yàn)橄刃牟儆诙嗷蜻z傳，和染色體或基因異常有關(guān)，那就意味著患者還要去遺傳科醫(yī)生那邊進(jìn)行咨詢。

另外，胎兒心臟結(jié)構(gòu)存在缺陷，產(chǎn)婦就會(huì)面臨孩子能不能留的問題，這就要考慮胎兒心臟病到底嚴(yán)重到什么程度、孩子生下來的預(yù)后會(huì)如何，而這些問題就需要咨詢小兒心臟外科的醫(yī)生，也就是說患者還需要再掛一次小兒外科門診的號進(jìn)行咨詢。

這么一圈跑下來，不僅增加了患者反復(fù)就診的次數(shù)，由于單獨(dú)就診、專科醫(yī)生會(huì)只圍繞她就診的方向解答，從而會(huì)造成患者得到的指導(dǎo)比較單一、影響診斷結(jié)果的問題。

有了MTD個(gè)平臺(tái)，患者在產(chǎn)科門診就診時(shí)，接診醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況將有必要會(huì)診的患者轉(zhuǎn)給MTD門診，同一個(gè)病例經(jīng)過多科醫(yī)生的現(xiàn)場討論，會(huì)給出患者一個(gè)綜合的書面意見，并向患者及家屬解釋會(huì)診結(jié)果和診治計(jì)劃。

“總的來說，分三種情況，一種是如果判斷胎兒所患的是致死性疾病，由三位專家確認(rèn)后建議終止妊娠，當(dāng)然還需在患者的知情同意原則下，隨后對胎兒和胎盤進(jìn)行病理檢查；第二種情況，如果是非致死性疾病，會(huì)制定出孕期的診療計(jì)劃，繼續(xù)妊娠、密切隨訪。第三，等到分娩以后，如果孩子存活，會(huì)進(jìn)行新生兒的檢查，判斷是否進(jìn)行新生兒手術(shù)治療或者兒科的隨訪，我們會(huì)告知就診流程，如果孩子死亡，則會(huì)進(jìn)一步對胎兒和胎盤進(jìn)行病理檢查。“顧蔚蓉醫(yī)生解釋。

“制定出孕期的診療計(jì)劃后，對于孕期可能出現(xiàn)的問題我們也會(huì)有胎兒醫(yī)學(xué)門診的醫(yī)生跟進(jìn)，作為治療的保障，包括要做哪些檢查，檢查結(jié)果給誰看等等，把后續(xù)的流程理順。而相對于一些預(yù)判非常不好的胎兒，如果要選擇優(yōu)生引產(chǎn)，我們也會(huì)盡量尋找其中的原因，比方說留取一些羊水和組織進(jìn)行染色體和基因芯片的檢查，等等，最大程度預(yù)防下一次妊娠出現(xiàn)同樣的結(jié)果，而患者再次懷孕之前可以到孕前門診進(jìn)行相應(yīng)的檢查。“顧蔚蓉醫(yī)生說。

兒科醫(yī)生提前介入診療

顧蔚蓉醫(yī)生指出，MTD門診首先以病人為中心，病人來就診的時(shí)候，會(huì)見到病情涉及的多科醫(yī)生。其中不僅涉及院內(nèi)各個(gè)專科的協(xié)同會(huì)診，也會(huì)邀請兒科醫(yī)院相應(yīng)科室的專家一同會(huì)診，比方說，如果是胎兒腎臟問題，會(huì)邀請兒科醫(yī)院泌尿外科的專家，如果是腸道的問題，則會(huì)邀請兒科醫(yī)院小兒外科的專家等等。

顧蔚蓉醫(yī)生指出，雖然有圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的概念，但目前，產(chǎn)科和兒科還是獨(dú)立、分離的，但其實(shí)很多孕婦在孕期就需要兒科醫(yī)生的建議，另外，很多疾病需要在兒科階段才進(jìn)行處理，MTD的平臺(tái)讓兒科醫(yī)生能夠在患兒還未出生的時(shí)候就提前介入制定診療計(jì)劃，對于兒科醫(yī)生來說，提前介入的好處是能夠?qū)μ撼錾院蟮闹委熡谐浞值臏?zhǔn)備。“事實(shí)上，很大一部分胎兒畸形，因?yàn)闆]有得到及時(shí)的干預(yù)，即使獲得了診斷還是遺憾終身。多科會(huì)診從一定程度上解決了這個(gè)問題。”顧蔚蓉醫(yī)生說。

MTD門診曾經(jīng)接診過一個(gè)病例，患者孕36周的時(shí)候來多科會(huì)診就診，經(jīng)B超發(fā)現(xiàn)胎兒腹部有一個(gè)巨大的囊性腫塊，當(dāng)時(shí)參加會(huì)診的兒科醫(yī)院小兒外科沈淳主任手繪病灶以及手術(shù)示意圖，制定了出生后的診療計(jì)劃。

由于會(huì)診的時(shí)候就已經(jīng)有準(zhǔn)備，包括部分腸管如何切除、如何吻合等等已經(jīng)有了規(guī)劃，孩子一出生，經(jīng)產(chǎn)科和新生兒科處理后，馬上轉(zhuǎn)運(yùn)到兒科醫(yī)院，根據(jù)之前做好的診療計(jì)劃，兒科醫(yī)生馬上進(jìn)行手術(shù)治療，整個(gè)流程就非常順暢，患兒預(yù)后也很好。

“另外，產(chǎn)前篩查和診斷的不斷發(fā)展，對于產(chǎn)科醫(yī)生的要求也越來越高，遇到出生缺陷的患者，醫(yī)生需要在門診就診的時(shí)候就給出初步的意見，這就需要醫(yī)生綜合各科的專業(yè)知識(shí)，而MTD這樣的平臺(tái)也有利于各科醫(yī)生專業(yè)知識(shí)的更新和積累。”顧蔚蓉醫(yī)生說。

從2004年至2017年，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的產(chǎn)科MTD門診僅黃浦院區(qū)一共診治了5823例患者，“來多科會(huì)診尋求幫助的患兒大多是出現(xiàn)了器質(zhì)性變化的患兒，或者是單科室無法解決的疑難雜癥。數(shù)據(jù)顯示，這兩年的就診人數(shù)一直有增加的趨勢，說明有很多患者需要這方面的幫助。”顧蔚蓉醫(yī)生說，“我們尊重每一個(gè)生命，我們希望每個(gè)患兒和家長都能得到專業(yè)的指導(dǎo)。”