導(dǎo)讀序言：盡管世界上第一例試管嬰兒路易斯·布朗是由自然周期的單卵經(jīng)體外受精孕育而來，誘導(dǎo)多個卵泡發(fā)育的促排卵治療已成為IVF過程中的主要部分。有可移植的胚胎和選....

序言： 盡管世界上第一例試管嬰兒路易斯·布朗是由自然周期的單卵經(jīng)體外受精孕育而來，誘導(dǎo)多個卵泡發(fā)育的促排卵治療已成為IVF過程中的主要部分。有可移植的胚胎和選擇質(zhì)量最佳的胚胎移植的理念是全世界公認的常規(guī)。初期的促排卵方案是單獨使用尿促性激素或者聯(lián)合應(yīng)用克羅米芬或他莫希芬此類的口服抗雌激素藥物。在這些方案中，垂體仍然有功能，需要頻繁的血清監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)散發(fā)性促黃體生成素（LH)峰。一旦出現(xiàn)LH峰，需要重新安排取卵日程；如果LH峰出現(xiàn)過早或者不足，這個周期就被取消了。Porter和Craft首先報道了，在IVF周期中應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa),從而降低了這種風(fēng)險。在20世紀80年代末期，GnRHa應(yīng)用于臨床，展現(xiàn)了引人注目的效果，大大提高了臨床妊娠率并降低了周期取消數(shù)。而十年后，GnRH拮抗劑應(yīng)用于臨床，形成了更簡單、使用時間更短，更有利于患者的方案。如今，許多IVF中心采用GnRH拮抗劑和激動劑聯(lián)合使用的方案。本文將簡述超促排卵的生理機制以及過去25年中促排卵方案的發(fā)展史，為臨床醫(yī)師實施個體化促排卵方案提供了循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

生理機制 初級卵泡經(jīng)過長達80~90天的生長，形成在月經(jīng)周期中可見的、且對促卵泡刺激素（FSH)敏感的2~4mm小竇卵泡。在一個正常月經(jīng)周期中，F(xiàn)SH水平升高始于兩次連續(xù)的月經(jīng)周期中間。最初的時候，一部分竇卵泡可以突破誘發(fā)排卵的FSH閾值并開始生長，這一時期維持續(xù)的中位天數(shù)為6天左右。由于升高的雌激素和抑制素B水平對垂體的負反饋作用，F(xiàn)SH水平開始降低，對FSH最敏感的卵泡持續(xù)生長，形成優(yōu)勢卵泡，而其余的逐漸閉鎖。大多數(shù)女性的優(yōu)勢卵泡在月經(jīng)周期的第7天出現(xiàn)，直徑在10mm,它比其余竇卵泡擁有更多的FSH受體，還有LH受體，這能使它不受FSH降低的影響、繼續(xù)生長。在這種早期生長環(huán)境中，LH能刺激卵泡膜細胞中的雄激素底物生成，進而促進顆粒細胞產(chǎn)生雌激素。所有的IVF促排卵方案都試圖拓寬FSH窗，以求更多的竇卵泡能突破FSH閾值，這一過程稱為募集，此后繼續(xù)支持卵泡發(fā)育至成熟。 GnRHa與垂體促性腺細胞的LH釋放激素（LHRH)表面受體緊密結(jié)合，在藥物一受體復(fù)合物內(nèi)在化之前，引起所有儲存的促性腺激素的釋放。與內(nèi)源性LHRH不同的是，垂體受體與GnRHa在細胞內(nèi)緊密結(jié)合，這一過程大約長達11天，之后垂體細胞失去大部分的細胞表面受體，這一過程被稱為脫敏或降調(diào)。可以通過噴鼻劑、每日皮下注射或每月注射一次的長效制劑給予GnRHa.相反，GnRH拮抗劑僅與垂體促性腺激素細胞的表面受體結(jié)合，阻斷它的功能。當(dāng)停止使用拮抗劑后，這一特性使垂體很快的恢復(fù)功能。促排卵方案使用哪種促性腺激素？外源性FSH來源于尿液以及重組生物制品（詳見表13. 1),這兩種途徑都可以制備高純度的促性腺激素。尿促性腺激素通常不是單一效應(yīng)的，具有hCG來源的有限的LH樣活性。也有重組的LH和hCG.在臨床上，選擇不同促性腺激素制劑是否會造成不同的結(jié)局一直存在著極大的爭議＂。盡管早期的研究提示應(yīng)用含有LH活性的制劑獲得的優(yōu)質(zhì)胚胎顯著的增加和較高的持續(xù)妊娠率，2010年發(fā)表的最新的薈萃分析，納入了16項研究，共4040個患者，得出的結(jié)論是：無論應(yīng)用哪種制劑，在臨床妊娠率上沒有顯著性差異口。然而，大多數(shù)的研究表明應(yīng)用重組制劑獲卵量多）。另外，現(xiàn)實問題是GnRHa對垂體不同程度抑制可能造成內(nèi)源性LH水平過低，無法滿足雄激素底物合成的需要。當(dāng)使用具有長期抑制作用的長效激動劑時，應(yīng)用含有LH活性的制劑是明智的。此外，一些研究表明在晚卵泡期添加LH對那些卵巢儲備功能低下的女性是有幫助的。當(dāng)優(yōu)勢卵泡形成后，它具有LH受體，可在外源性LH的作用下持續(xù)生長，近期有學(xué)者證實這一理論。在應(yīng)用拮抗劑方案的女性中開展的一項初步研究，當(dāng)最少有6個直徑大于12mm的卵泡，并且雌激素水平高于600ng/L時，給予200IU的hCG替代重組FSH,發(fā)現(xiàn)顯著地縮短了促排卵時間，降低了FSH使用的總劑量，并未影響研究組的37%持續(xù)妊娠率。當(dāng)然，這些鼓舞人心的結(jié)果需要更多的研究來證實。重組生物學(xué)的發(fā)展促進了一種新的FSH分子融合物產(chǎn)生，它含有a亞基和β亞基，其中β亞基由hCGβ亞基粘附于羧基末端肽修飾而成。這樣就形成了長效的FSH制劑，半衰期延長了2倍。這種新的分子稱為絨促卵泡素a(Corifollitropin alfa,先靈葆雅），擁有重組FSH(rFSH)類似的藥效學(xué)，可以啟動和維持卵泡生長達一個星期之久。數(shù)學(xué)模型顯示，長效FSH的作用劑量取決于女性的體重，60kg以下的婦女需要100μg的劑量，60kg以上體重需要150μg.Engage 試驗（n=1506)在固定啟動劑量的拮抗劑促排卵方案中，比較了應(yīng)用絨促卵泡素a和傳統(tǒng)重組FSH(促卵泡素β)的作用。自第八天起使用rFSH,直至卵泡達到使用hCG的標準。兩組的促排卵時間、獲卵量以及妊娠率都相近。另一需要關(guān)注的是卵巢過度刺激綜合征（OHSS)發(fā)生的可能性，這兩組經(jīng)過仔細篩選的試驗參與者的OHSS發(fā)生率相近。雖然大部分關(guān)于不同促性腺激素制劑比較的研究采用的是GnRHa方案，最近GnRH拮抗劑的研究也顯示了類似的效果。因此，有理由推斷大多數(shù)情況下醫(yī)生和病人決定選擇何種制劑。

使用劑量是多少？超促排卵需要足量的FSH以超過FSH閾值，實現(xiàn)多卵泡發(fā)育，這一劑量存在個體差異。劑量不足會減少成功幾率，而用量過大會增加IVF治療最嚴重的副作用一 OHSS發(fā)生的風(fēng)險。每個臨床中心的FSH啟動劑量不同，通常是每天使用100~250IU,高齡女性要適當(dāng)?shù)脑黾觿┝俊Ｐ枰鶕?jù)影響促排卵效果的各種因素，如吸煙、竇卵泡計數(shù)（AFC)、卵巢體積減小和年齡的增大，來確定使用劑量。個體化FSH用量，實現(xiàn)了更高的臨床妊娠率和更低的OHSS發(fā)生率。由于BMI指數(shù)較大的女性要達到與正常人類似的促排卵效果需要更高劑量的FSH,體重指數(shù)也是決定FSH用量的另一個重要參數(shù)。如今可以使用一些能更準確反映卵巢功能的指標包括抗苗勒管激素（AMH)和AFC聯(lián)合來確定最合適的劑量。近期的一項薈萃分析提示，年齡小于39歲且排卵正常的女性，最佳啟動劑量為每天150IU/L.這一劑量使獲卵率、臨床妊娠率、胚胎冷凍保存率與降低OHSS發(fā)生率達到最佳平衡山。雖然隨著年齡增長而增加FSH的用量已成為臨床常規(guī)，但這并不能彌補年齡相關(guān)的獲卵量下降。有證據(jù)表明，在卵巢儲備功能下降的女性中，F(xiàn)SH的劑量增至300IU以上似乎不能帶來任何益處。根據(jù)多囊卵巢綜合征（PCOS)女性的誘導(dǎo)排卵方案，提出了IVF促排卵的遞減方案，采用較高劑量的FSH啟動，以募集最初的一批卵泡，五天后降低FSH的劑量，關(guān)閉FSH窗，從而停止進一步募集更多的小卵泡，以降低患OHSS的風(fēng)險。盡管有充分理論依據(jù)，但尚無確鑿的證據(jù)來支持這種方案。什么時間開始促排卵？超促排卵的原則是讓FSH窗持續(xù)開放，以募集一批卵泡。在GnRHa周期中，需先根據(jù)低血清雌激素水平或超聲觀察到薄的子宮內(nèi)膜以及無卵巢活動來確定垂體出現(xiàn)降調(diào)節(jié)，然后開始促排卵。在垂體功能正常的女性，如拮抗劑周期，通常在周期第二天開始使用FSH.然而，最晚在第七天開始使用FSH,盡管發(fā)育的卵泡數(shù)量較少，仍然可以實現(xiàn)多個卵泡發(fā)育。這一重要的發(fā)現(xiàn)為降低OHSS發(fā)生風(fēng)險和減少大量多余的卵母細胞、胚胎的微刺激方案奠定了基礎(chǔ)。

傳統(tǒng)的促排卵方案和溫和的促排卵方案，哪一個更好？

越來越多的證據(jù)表明，與傳統(tǒng)方案相比，溫和促排卵方案在各個方面都占優(yōu)勢。與獲得十個卵的傳統(tǒng)方案相比，溫和促排卵方案雖然獲得五個卵，但的確達到了獲卵量更少，種植率最佳的效果。近期的兩個研究表明，雖然傳統(tǒng)的高劑量方案會產(chǎn)生更多的卵母細胞，形成更多的胚胎，但是進一步研究發(fā)現(xiàn)非整倍體常見，最終這兩種方案的整倍體胚胎的數(shù)量相似。與自然周期相比，傳統(tǒng)促排卵方案產(chǎn)生的高濃度甾類激素，會對子宮內(nèi)膜的容受性產(chǎn)生負面影響。如果實施溫和促排卵方案聯(lián)合單胚移植，現(xiàn)已證實比傳統(tǒng)刺激方案的每個活產(chǎn)兒的性價比更高，并且取代了長期以來的兩個胚胎移植。

總之，溫和促排卵方案對患者更有利，需要的藥物更少，并發(fā)癥如OHSS的發(fā)生率更低。

什么時間使用hCG?

大約在取卵前34~36小時注射人絨毛膜促性腺激素，啟動一系列級聯(lián)反應(yīng)，實現(xiàn)卵母細胞最后成熟即形成MII期卵母細胞所必須的減數(shù)分裂和排卵。尚無證據(jù)表明重組hCG(劑量：6500IU)比尿源性hCG(劑量：5000~10000IU)更有效。在應(yīng)用拮抗劑方案中，有明顯OHSS患病率風(fēng)險的女性，一次性使用GnRHa刺激存儲的LH釋放，形成LH峰，激發(fā)排卵。雖然這樣可能會降低了OHSS發(fā)生的風(fēng)險，但本周期行自體胚胎移植的妊娠率會顯著的降低。然而，這種方法已經(jīng)在供卵周期成功的應(yīng)用。

選擇哪種GnRH類似物？

目前，大多數(shù)的促排方案采用GnRHa或GnRH拮抗劑來阻斷LH峰4.最常用的激動劑方案中，在啟動促排卵前有長達10~14天的降調(diào)期，稱為長方案。激動劑可以在早卵泡期或者黃體中期開始使用，兩個時間段的效果相同。激動劑持續(xù)應(yīng)用到使用hCG時。雖然長效制劑因過度抑制而需要加大促性腺激素的劑量，但所有的激動劑獲得的持續(xù)妊娠率都相近。GnRH拮抗劑方案常用的兩種方案，一是固定方案在促排卵的第六天開始使用，二是靈活方案在優(yōu)勢卵泡長至14mm時應(yīng)用。這兩種方案同樣有效。使用拮抗劑方案的潛在缺陷是依賴于自然周期，很難有計劃的安排工作。這一缺陷可以通過應(yīng)用口服避孕藥進行預(yù)處理來解決。使用口服避孕藥的時間是彈性的，應(yīng)在開始促排卵前五天停止服用口服避孕藥。總之，最近一項薈萃分析證實，與拮抗劑周期相比，盡管應(yīng)用GnRHa獲得了更多卵，但二者的整體活產(chǎn)率沒有差異（OR 0. 86,95%CI 0. 72~1. 02).激動劑周期因為用藥時間長，包括應(yīng)用GnRH類似物和FSH的使用時間，注定對患者不利。另外，應(yīng)用拮抗劑能顯著地降低OHSS 住院率（OR 0. 46, 95%CI0. 26~0. 82) .

特殊適應(yīng)證的方案生育力的保存

進行放療或者化療治療的患者面臨著喪失卵巢功能的局面，需要在短時間內(nèi)存儲卵母細胞或胚胎以保留生育力。大多數(shù)的IVF方案有周期依賴性。在那些已經(jīng)應(yīng)用口服避孕藥的患者，一項改良的拮抗劑方案可能是最具有時效性的方案，所需的促性腺激素劑量取決于年齡。可以在取卵后開始放療或化療。

多囊卵巢綜合征多囊卵巢給IVF的促排卵帶來了特殊的挑戰(zhàn)－OHSS的高風(fēng)險。需要住院治療的嚴重OHSS的發(fā)病率通常波動在1%~2%,但是在PCOS患者的嚴重OHSS發(fā)病率增加至5%左右。這是由于PCOS人群含有大量的FSH閾值相似的竇卵泡，導(dǎo)致了多卵泡發(fā)育。需要審慎的應(yīng)用FSH,采用較低的啟動量（100IU)開始，并且嚴密監(jiān)測。GnRHa方案的引進為那些容易出現(xiàn)早發(fā)性LH峰的PCOS患者的IVF帶來了巨大的變革。盡管大多數(shù)比較GnRH類似物的IVF方案都排除了PCOS女性，并且比較性研究量少，但沒有足夠的有說服力資料能得出最終的結(jié)論。然而，PCOS婦女發(fā)生OHSS的風(fēng)險顯著的增高，應(yīng)用拮抗劑周期似乎是明智的選擇。此外，添加二甲雙胍似乎能顯著地降低發(fā)生OHSS的風(fēng)險。

嚴重的子宮內(nèi)膜異位癥與輸卵管因素不孕的女性相比，患嚴重的子宮內(nèi)膜異位癥女性的妊娠率更低。三個小規(guī)模的研究提示，在促排卵前使用長效的GnRHa3~6個月可以提高臨床妊娠的幾率。這一結(jié)論尚需要開展大規(guī)模試驗來證實。

低反應(yīng)者經(jīng)過卵巢儲備功能試驗判定的或既往的IVF治療中對促排卵反應(yīng)不良的卵巢儲備下降的婦女仍是非常棘手的問題。雖然嘗試了很多治療，幾乎沒有措施被證實是成功的，根本性的問題在于卵巢功能衰退無法逆轉(zhuǎn)。事實上，有些已經(jīng)回歸到自然周期的IVF,并在年輕的女性取得了一定的效果。通常使用稍高劑量的促性腺激素（不超過300IU的FSH,詳見上文）和LH活性的藥物，然而最近的一篇綜述表明，除了在整個促排卵期間添加生長激素治療，在促排卵方案中沒有任何處理措施能影響IVF結(jié)局。然而，一些小型研究證實使用生長激素后活產(chǎn)率增加（OR 522, 95%CI 1. 09~24. 99).鑒于考慮到費用和添加生長激素治療尚存質(zhì)疑，在有更好的證據(jù)證實生長激素的益處之前，不應(yīng)使用。結(jié)論在過去的25年中，IVF的促排卵方案有了長足的進展，并且有了很多可供選擇的藥物。

隨著更復(fù)雜的技術(shù)誕生，使我們能更精細的觀察子宮內(nèi)膜和胚胎，我們對超促排卵對卵巢和子宮生理潛在影響的理解已經(jīng)發(fā)生了變化。能夠明確的是，簡單、對患者更有利的方案是更安全、也能有效的節(jié)約成本。