導讀一、病例特點1.患者項XX，住院號：20035211，女，38歲，已婚，職員，安徽黃山歙縣。0-0-2-0。末次難免流產2015年。2.患者平素月經規律，末....

一、病例特點

1.患者項XX，住院號：20035211，女，38歲，已婚，職員，安徽黃山歙縣。0-0-2-0。末次難免流產2015年。

2.患者平素月經規律，末次月經2016-11-18，預產期2017-8-25。

3.停經3月建圍產期保健卡，定期產前檢查，停經17周，無創DNA篩查結果為低風險。停經4 月自覺胎動持續至今無異常。

4.停經29 周我院B超提示：臀先露。

5.停經33 周，患者無明顯誘因下出現陰道流液，濕透內褲，色清，無異味，無腹痛，無陰道流血等不適，自覺胎動如常，至本院急診，B超提示：胎位：LSP 。急診擬“孕3產0孕33 周LSP待產，臀先露，胎膜早破” 2017-7-13 1：54入院。

6、（1）體格檢查：神志清，心肺聽診無殊，浮腫（-）。T37.1℃，P81次/分，R20次/分，Bp135/85mmHg，疼痛評分：0分。（2）產科檢查：骨盆測量：骼前上棘間徑24cm，骼嵴間徑26cm，骶恥外徑19cm，坐骨結節間徑8.5cm，宮高32cm，腹圍104cm，胎兒體重估計2000g，先露：臀，銜接：浮，胎位：LSP，胎心140次/分，宮縮：無，內診：未行，胎膜:已破，羊水性狀：清。

7、輔助檢查：2017-7-13我院B超提示：胎位：LSP 雙頂徑：8.3cm 胎心：135次/分鐘，律齊 股骨長：6.2cm 胎盤位于后壁，GrI級 羊水指數：6.8cm，較大深度：2.2cm 臍動脈S/D：1.8 胎兒頸部及“W”形切跡，CDFI示繞頸血流信號 。

二、入院診斷及治療計劃

入院診斷：孕3產0孕33 周LSP待產，臀先露，胎膜早破，

高齡初產，臍帶繞頸

治療計劃：1.地塞米松針6mg肌注q12h*48小時促胎肺成熟治療

2.硫酸鎂10g靜滴抑制宮縮。

3.因頭孢菌素皮試陽性，故予阿奇霉素針0.5g靜滴

1/日預防感染。

4.擬2017-07-14完成促胎肺成熟后剖宮產終止妊娠。

三、入院病情總結

入院第一天病情總結：7月13日

1.孕33 6周，無腹痛腹脹，陰道少許流液，色清，無異味，無發熱，自感胎動較前減少，NST：反應型。

2. 查體：最高體溫37.6℃，P80次/分，R20次/分， Bp115/61mmHg，宮縮未及，雙下肢無浮腫，宮底無壓痛，陰道分泌物無異味。

3.入院化驗回報：心電圖、血常規、血凝、血生化、血型、甲功 uE3 AFP、梅毒抗體 肝炎系列 艾滋抗體、陰道分泌物衣原體檢測：無殊。

血常規 CRP： 白細胞 10.7*10^9/L；中性粒細胞 73.8%

中性粒細胞數 7.9*10^9/L；血紅蛋白

112g/L；血小板200*10^9/L；CRP <1mg/L

入院第二天病情總結：7月14日

1.孕34周，無發熱，自感胎動較前減少，今上午兩次NST，均可疑無反應型。未見明顯羊水流出。

2.查體：T:37.3度，P80次/分，R20次/分，Bp126/72mmHg，宮縮未及，聽胎心正常范圍，雙下肢無浮腫，宮底無壓痛，陰道分泌物無異味。

3.輔助檢查：復查血常規 CRP： 白細胞 16.4*10^9/L；中性粒細胞 79.6%；血紅蛋白 114g/L；血小板 198*10^9/L，超敏C反應蛋白 <1mg/L。

4.治療：急診行子宮下段剖宮產，術前地塞米松針6mg肌肉注射。

四、剖腹產手術情況（7月14日）

未見明顯羊水，雙足先露，胎頭仰升，胎頭娩出困難，行倒“T”切開子宮體，于13:16牽引雙足娩出一早產女嬰，重2150g，Apgar評分1分鐘8分(肌張力及膚色各扣1分），5分鐘9分（膚色扣1分），臍帶繞頸1 周，長約55cm，胎盤位于子宮后壁，人工剝離胎盤，部分胎盤粘連，完整，胎膜完整。探查雙側附件無殊。手術順利，麻醉效果好，術中出血約400ml，尿量100ml。

備注：術中請新生兒醫師護臺，早產兒出生后轉新生兒科

五、術后診斷及治療計劃

術后診斷：孕3產1孕34周LSP難產活嬰，足先露，胎膜早破，胎盤粘 連，早產，早產兒，臍帶繞頸，高齡初產

術后治療計劃：

1、阿奇霉素0.5g靜滴1/日圍術期用藥 ； 2、心電監護、血氧飽和度監測 ；3、催產素針靜滴促進子宮收縮，葡萄糖以及轉化糖相應補液支持治療 ；4、保持導尿管通暢；5、厚樸排氣合劑口服促進胃腸蠕動 。

術后當晚病情總結：7月14日

1. 患者術后6小時起發熱，體溫自38.3℃進行性上升至39.2℃，無畏寒寒戰，無惡心嘔吐，查體：腹膨隆，叩診鼓音。少量陰道流血，無異味，宮底臍平質硬　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2.輔助檢查：血常規 CRP 白細胞 14.3*10^9/L；中性粒細胞 86.0%；血紅蛋白 121g/L；血小板 186*10^9/L；

CRP 60mg/L。

3.治療：停阿奇霉素針，改舒普深針2g q8h靜滴治療感染，物理降溫、消炎痛栓半顆塞肛，予查血培養。

剖宮產術后第一天病情總結：7月15日

1.發熱，無畏寒寒戰，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，肛門未排氣，疼痛評分2分。

2.體格檢査：體溫最高39.3度，呼吸20-24次/分，脈搏110-145次/分，神清，精神尚可，呼吸略粗，雙乳房無明顯乳汁分泌；腹膨隆明顯，叩診鼓音，腸鳴音2次 /分，無明顯壓痛及反跳痛；切口敷料干燥，無硬結；宮底臍平，無明顯壓痛；惡露少，無異味。

3.輔助檢查：陰道分泌物培養及藥敏 解脲支原體 >1萬cfu/ml，阿奇霉素敏感；

6時血常規 CRP WBC 12.6*10^9/L；NC 83.5%；Hb 125g/L；PLT 206*10^9/L CRP 135mg/L。

15時血培養預警：血培養革蘭氏陽性菌陽性，厭氧菌陽性。

17時 血常規 CRP WBC 13.4*10^9/L；NC 92.3%；淋巴細胞 5.6%； Hb 118g/L；PLT 179*10^9/L，CRP>160mg/L。血生化無殊。降鈣素原 1.23ng/ml。尿常規 隱血 -；尿蛋白 -；

剖宮產術后第一天病情總結：7月15日

4、補充診斷：敗血癥，麻痹性腸梗阻，生殖道支原體感染。

5、治療： 1.禁食，持續心電監護，計24小時出入量

2.奧美拉唑針靜滴保護胃粘膜

3.胃腸減壓、肛管排氣，予開塞露塞肛通便通氣。

4.予林格氏針500ml靜滴補液治療。

5.停舒普深針靜滴2.0g 1/8小時靜滴，改萬古霉素針1.0g 1/12小時（22時起）靜滴抗感染。

剖宮產術后第二天病情總結：7月16日

1.持續胃腸減壓中，腹脹，無發熱及畏寒寒戰等明顯不適，肛門排氣不暢，小便自解暢。

2.體格檢査：今體溫最高38.4°C，血壓、脈搏及血氧飽和度平穩，神情淡漠，精神面色灰白，雙乳無明顯乳汁分泌，腹膨隆，無壓痛及反跳痛，腸鳴音2次/分，腹部切口干燥，無明顯滲血滲液，宮縮好，宮底觸摸不清，惡露少暗紅色，無異味。雙下肢活動自如，等粗等皮溫，無浮腫。昨日20時許至今晨7時：入量850ml，出量1400ml，尿量500ml。

3.輔助檢查：血常規 CRP WBC 14.8*10^9/L；NC 91.6%；中性粒細胞數 13.5*10^9/L；Hb：114g/L；PLT 190*10^9/L，CRP>160mg/L；

凝血功能5項 纖維蛋白原 6.68g/L；D-二聚體 12270.0μg/L，余項無殊；

尿常規 尿蛋白 陰性；尿酮體 陰性；降鈣素原 1.88ng/ml；

急診生化 白蛋白 25.6g/L，余項無殊；

血氣分析全套 酸堿度 7.28，乳酸 1.30mmol/L。

治療：

1.繼予禁食、胃腸減壓，持續心電監護，計24小時出入量

2.繼予補液、靜脈補充能量

3.停用縮宮素針

4.停用舒普深針，繼予萬古霉素針靜滴抗炎

5.奧美拉唑護胃治療

6.低分子肝素4100u 1/日皮下注射預防靜脈血栓。

剖宮產術后第四天病情總結：7月18日

1、夜間排除出干結顆粒狀糞便較多，腹脹較前明顯好轉，偶有少許嘔吐物，訴

疲乏無力，近24小時生命體征平穩。近24小時（至7時）入量3898ml，出量

2640ml，尿量2100ml。

2、神清，精神較昨日轉佳，今最高體溫38.1℃，呼吸、血壓、脈搏及血氧飽和

度平穩，皮膚粘膜灰白，腹膨隆，張力較昨日明顯下降，腹部無壓痛及反跳

痛，腸鳴音2次/分，未及腸型，腹部切口紅腫，無滲血，擠壓有滲液。

予以腹壁切口滲液培養。

3、實驗室檢查：

7.14血厭氧菌及需氧菌培養：無乳鏈球菌(B群)，萬古霉素敏感。

凝血功能5項 D-二聚體 30380.0μg/L。

血常規 CRP WBC 18.2*10^9/L；NC 86.8%；Hb 98g/L；PLT：264*10^9/L；CRP 119mg/L。

生化類檢查 白蛋白 24.8g/L；鉀 3.48mmol/L；

特殊檢查：術后病檢：

1.胎盤一只，大小18.5cm×18.5cm×2.8cm，急性絨毛膜 羊膜炎IV期，部分絨毛周纖維蛋白沉積。

2.臍帶組織，長40cm，直徑 1.0cm～2.0cm

剖宮產術后第五天病情總結：7月19日

1、訴肛門排氣較前順暢，訴疲乏無力，腹脹較昨日明顯好轉，無明顯惡心嘔吐，無頭暈頭痛、惡心、口渴及胸悶氣急等自覺明顯不適，今日排便兩次，小便無異常，近24小時（至晨7時）：入量3475ml，出量5170ml，尿量4400ml。

2、體溫最高37.8℃，呼吸、血壓及脈搏平穩，皮膚粘膜灰白，腹膨隆，張力較 昨下降，叩診鼓音，腹部無壓痛及反跳痛，腸鳴音2次/分，未及腸型，宮底觸摸不清，腹部切口紅腫，無滲血，擠壓有滲液，雙下肢等粗等皮溫，活動可，四肢末梢溫暖，陰道流血少，色暗紅，無異味。

3、實驗室檢查： D-二聚體 9970.0μg/L；血常規 CRP WBC 14.4*10^9/L；NC 73.9%；Hb 95g/L；PLT ：266*10^9/L；CRP 124mg/L；急診生化 白蛋白： 24.9g/L；鉀 3.35mmol/L，余項無殊；

補充診斷：輕度貧血

治療方案：同昨

剖宮產術后第六天病情總結：7月20日

1、肛門排氣順暢，訴疲乏無力，無明顯腹脹，無自覺明顯不適，今日排便兩次，小便無異常，近24小時（至晨7時）：入量3475ml，出量5170ml，尿 量4400ml。

2、體檢：體溫正常，皮膚粘膜蒼白，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音4次/分， 未及腸型，宮底臍下5指，腹部切口滲濕，紅腫，表皮潰瘍，擠壓有膿液，雙下肢等粗等皮溫，活動可，四肢末梢溫暖，陰道流血少，色暗紅，無異味。

3、實驗室檢查：腹壁切口分泌物一般細菌培養及鑒定：萬古霉素 <=0.5；無乳 鏈球菌(B群) 少量。

特殊檢查：超聲：腹壁切口處回聲不均，未及明顯液性暗區，子宮與腹壁間見范圍約10.3*2.2*1.4cm液性暗區，界清，內透聲欠佳，CDFI未見明顯血流信號，推壓未見子宮及液性暗區位移。子宮后方及少量液性暗區，較寬處2.0cm，透聲可。

治療：急診行腹壁切口清創縫合術。

六、腹壁切口清創縫合手術記錄

見：整個切口全層壞死，累及子宮前方伴積液積膿，清除壞死組織，雙氧水及生理鹽水沖洗創面，盆腔引流管1根從左下腹穿出接引流袋，1/0可吸收線縫合固定左下腹。切口皮下置負壓引流管及沖洗管各一根分別從切口下方及上方穿出，1/0可吸收線縫合固定。切口全層1/0可吸收線間斷縫合5針，間斷外翻縫合4針。

七、清創縫合術后病情總結：

7月21日-8月7日

1、腹壁清創術后病情平穩，體溫逐漸恢復，從2017-07-26正常，大小便正常，每日切口沖洗換藥，負壓引流瓶內引流量逐漸減少，及相應對癥支持。

2、低分子肝素4100單位皮下注射至2017-08-03預防血栓治療。

3、萬古霉素1g 1/12小時靜滴治療感染連續3次血培養均陰性，2017-08-02停用。

4、清創縫合術后18天腹壁切口拆線，切口愈合好。

5、2017-08-07母嬰同出院。

八、出院前末次實驗室檢查：

1、2017-07-26：生化類檢查 白蛋白 36.4g/L；丙氨酸氨基轉移酶 35U/L；肌酐 49μmol/L；尿素 2.88mmol/L；甘油三酯 2.32mmol/L；葡萄糖 4.09mmol/L；

2、2017-08-03：血常規 CRP 白細胞 4.8*10^9/L；中性粒細胞 39.5%；血紅蛋白 109g/L；血小板 453*10^9/L；超敏C反應蛋白 12mg/L；凝血功能5項 D-二聚體 3090.0μg/L

3、2017-08-02：胸部CT平掃 兩肺紋理增多增粗，兩側胸膜增厚粘連。CT回報陳舊性肺部病變。

4、2017-08-07：復查B超：腹壁切口處回聲不均，可見范圍約2.6*1.3*0.6cm的不規則液性暗區，界清，內透聲欠佳，CDFI未見明顯血流信號。子宮周圍未見明顯液性暗區。剖宮產術后腹壁少許積液。

九、抗生素及特殊使用藥物、治療總結：

1、阿奇霉素針 0.5 1/日：7.13-7.14

2、舒普深針 2.0 Q8H: 7.14-7.15

3、萬古霉素針1.0 Q12：7.15-8.2

4、甲硝唑針0.5 Q8H：7.17-7.20

5、低分子肝素4100單位：7.16-7.25

6、胃腸減壓：7.15-7.17

7、腹部切口清創縫合換藥拆線:7.20-8.7

十、出院診斷：

1.孕3產1孕34周LSP難產活嬰；

2.膿毒血癥；

3.急性絨毛膜羊膜炎IV期；

4.胎膜早破；

5.麻痹性腸梗阻；

6.腹壁切口感染；

7.胎盤粘連；

8.足先露；

9.輕度貧血；

10.高齡初產；

11.臍帶繞頸；

12.早產；

13.早產兒

十一、總結：

1、GBS概述

B族鏈球菌（Group B Streptococcus, GBS）無乳鏈球菌，一種需氧G 球菌；

正常定值于人下生殖道及胃腸道，直腸為主要部位，可通過會陰上行至陰道，屬于條件致病菌；

GBS定值后可以短暫帶菌、間歇帶菌或慢性帶菌，故同一孕婦妊娠期不同階段檢測結果可能不同；

血清分型：Ia、Ib、Ic、II、III、IV、V型，其中III型毒力最 強，可產生多種外毒素和溶組織酶；

西方國家GBS已被證實為圍產期母嬰感染的主要致病菌之一，也是嬰幼兒敗血癥和腦膜炎最常見的原因。

2、GBS檢測

GBS的檢出率受到多種因素的影響：如取材部位、檢查時間、檢測方法等

細菌培養仍是GBS的主要確診手段，缺點為所需時間較長核酸探針、雜交技術、熒光PCR等，目前比較流行，所需時間短。