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今天工作是最喜歡的胃腸外科長時間手術 ， 一大早準備麻醉好后 ， 像往常一樣給患者插入鼻咽溫 ， 一看體溫36℃ ， 立刻想到來個保暖措施 。 首先是物理加熱 ， 輸入加溫液體 ， 升高室溫 。 哦了 ， 再來個保溫毯 ， 這個可以反穿在患者上身 ， 完全不影響消毒區域和下肢打開 。

正當我把保溫毯穿在病人上半身的那一刻 ， 小白熊鼓風機加熱吹起來 。 此刻 ， 剛好來一個外科醫生 ， 他瞪大眼睛說到“這是什么東西？我從來沒有見過” 。 我淡定的回答道 ， 這是3M保溫毯 ， 加熱后可以給病人保溫 。 “收錢嗎？你們現在都靠這種來賺錢啦？保什么溫 ， 我們鋪那么多無菌單子 ， 且腹腔鏡微創手術 ， 不會低體溫的 。 ”
面對蜜汁自信的外科醫生 ， 讓我們再重新來溫習一下圍術期體溫監測與保護的必要性及重要性 。 圍術期意外低體溫（Inadvertent perioperative hypothermia ， IPH）是指由于圍術期非醫療目的導致患者核心體溫低于36 ℃的一種臨床現象 。 目前 ， 手術患者在手術過程中發生低體溫的現象普遍存在 ， 國內外有研究表明在手術期間發生體溫過低占25%-90% ， 核心溫度<36.0℃會導致多種不良結局 ， 防治圍術期低體溫已成為加速康復外科（enhanced recovery after surgery ERAS）的重要環節[1
。 2019-2021年北京部分醫院統計結果表明 ， 患者術中低體溫發生率仍高達29.9% ， 主動保溫率也僅為26.3% 。 因此 ， 加強術中的體溫管理至關重要 。
【“你們已經靠這個來賺錢啦？”麻醉醫生與外科醫生的Battle】
臨床上麻醉醫生常用測量部位包括食管、鼓膜、直腸、膀胱、口腔、鼻咽等 。 有研究表明 ， 鼻咽溫實時監測患者的核心溫度是手術患者（排除鼻咽部手術患者）的最佳測溫方法[2
。 體溫監測指南建議插入深度為鼻孔到鼻咽上部的1/3深度 ， 約10-15cm之間 ， 證據等級為1A級 。 鼻咽溫既能準確的反應患者的血液溫度 ， 也可以反應腦深部溫度 。
圍手術期出現低體溫的原因：麻醉藥物抑制自主神經系統、降低代謝 ， 麻醉削弱了機體對溫度的反應 。 開放腹部手術 ， 全身麻醉平均每小時下降1.6℃ ， 81%是由于核心溫度向外周重新分布 ， 但是隨著時間增加 ， 會趨于一個平衡點到達平臺期 。
圍手術期具體體溫丟失分以下方面：
一、手術室室溫設置多數是20-25度 ， 寒冷環境 ， 溫度從高溫物體向低溫物體流動；
二、機體代謝熱生成減弱 ， 舉個例子 ， 清醒時刻產熱可達到70kcal/h麻醉后降至40kcal/h；
三、手術操作 ， 術野擴大消毒、手術切口暴露、冷沖洗液進入體內、大量失液失血、手術時長較長等 。
Sessler[3
闡述了麻醉后體溫變化：首先熱量再分布期 ， 外周血管的擴張 ， 中樞體溫調節抑制 ， 造成最初體溫快速丟失 ， 之后由于熱輻射、對流、傳導和蒸發等 ， 體溫呈緩慢線性下降；持續的低體溫激發內源性血管收縮機制 ， 散熱和產熱趨于平衡 ， 達到平臺期 。

IPH的危害有哪些？圍術期意外低體溫會衍生出手術部位感染增加 ， 體溫低于34.5℃后術后感染率從6%上升至19% 。 低體溫藥物代謝時間延長 ， 維庫溴銨在正常體溫的代謝時間是28分鐘 ， 低體溫可延長至62分鐘 。 麻醉藥物代謝延長引起麻醉復蘇時間增加、心血管不良事件多發、凝血功能異常、住院時間延長等等一系列問題[4
。 在體溫嚴重降低的時候 ， 即低于30℃ ， 機體體溫調節機制失靈 ， 會出現多種多源性心律失常 ， 嚴重者甚至心跳驟停 。
麻醉醫生在圍術期體溫保護能拿出什么法寶呢？ 圍術期保溫措施分為被動保溫和主動保溫 ， 鋪巾和蓋被就屬于被動保溫措施 。 主動保溫措施則可分為體表保溫（例如加溫水毯、主動充氣式加溫毯）和體內保溫（例如加溫輸血輸液、腹腔沖洗液加溫） ， 核心體溫測定聯合主動保溫措施 ， 是構成圍術期體溫保護的重要方法[5
。 無論如何 ， 最終我們是默默守護在病人和手術醫生后面那個人 ， 一切為了病人 。
桂林醫學院附屬醫院  龍小菊
參考文獻
[1
Ｂrustia R ， Ｍonsel AＳkurzak Set al.Ｇuidelines for perioperativecare for live transplantation:enhanced recovery after surgery(ERAS) recommendations.Transplantation ， 2022106(3):552?561．
[2
殷國江羅中兵宋曉陽等. 不同部位體溫監測在開顱手術中的應用 [J
. 中國臨床神經外科雜志 2019 24 (06): 339-340
[3
Ｓessler DI.Perioperative thermo regulation and heat balance.Lancet ，2016387(10038):2655-2664.
[4
國家麻醉專業質量控制中心. 圍術期患者低體溫防治專家共識(2023版) [J
. 協和醫學雜志 2023 14 (04): 734-743.
[5
代子一黃宇光. 圍術期低體溫有效預防策略的研究進展 [J
. 臨床麻醉學雜志 2021 37 (05): 539-542.
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