導(dǎo)讀一、子癇前期、子癇的多普勒超聲檢查子癇前期和子癇多發(fā)生在妊娠20周以后，臨床以高血壓和蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，伴肝、腎功能異常及腹部不適、頭痛、視力模糊；進(jìn)而發(fā)生....

一、子癇前期、子癇的多普勒超聲檢查

子癇前期和子癇多發(fā)生在妊娠20周以后，臨床以高血壓和蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，伴肝、腎功能異常及腹部不適、頭痛、視力模糊；進(jìn)而發(fā)生陣發(fā)性局部或全身抽搐、意識(shí)喪失甚至死亡。發(fā)生于妊娠晚期和臨產(chǎn)前的子癇稱為產(chǎn)前子癇；發(fā)生于分娩過程中的稱產(chǎn)時(shí)子癇，發(fā)生于分娩后的稱產(chǎn)后子癇。超聲檢查可以檢查孕婦子宮動(dòng)脈(UA)、胎兒顱內(nèi)動(dòng)脈及臍動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、動(dòng)脈頻譜切跡（PN）、動(dòng)脈峰值速度（SP）及其綜合分析對(duì)子癇進(jìn)行評(píng)估。

（一）子宮血流

1.UA 研究證實(shí)UA的超聲檢查對(duì)子癇的發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值。隨著孕周進(jìn)展，正常妊娠組孕婦UA RI、PI和S/D均逐漸降低；妊娠期高血壓疾病孕婦UA RI、PI逐漸升高，RI在妊娠中期達(dá)最高值，晚期略有下降；而RI和S/D在妊娠中、晚期均明顯升高；與妊娠期高血壓疾病孕婦比較，子癇前期孕婦UA平均血流阻力明顯地高于正常妊娠。而這種變化在妊娠早期就已經(jīng)顯現(xiàn)，并且對(duì)子癇前期的預(yù)測(cè)價(jià)值高于對(duì)胎兒發(fā)育遲緩的預(yù)測(cè)價(jià)值，尤其是PI增加合并舒張?jiān)缙赑N（圖1）更具有意義，并且可以伴有搏動(dòng)性子宮靜脈血流速度曲線（圖2）。

圖1 21周妊娠期子宮動(dòng)脈血流速度曲線（A），左側(cè)箭頭示PN，但PI和RI并沒有增加

圖2 PN（A）與搏動(dòng)性子宮靜脈血流速度曲線（B）

2.子宮靜脈（UV） 伴隨UA血流的異常，UV血流也發(fā)生異常變化（圖2B），出現(xiàn)明顯的切跡（Ⅱ型）或舒張期血流消失（Ⅲ型）。

（二）臍動(dòng)脈

臍動(dòng)脈也表現(xiàn)為RI和PI的增加。的研究發(fā)現(xiàn)子癇組孕婦與臍帶動(dòng)脈RI、PI呈現(xiàn)正相關(guān)。有關(guān)臍動(dòng)脈血流的變化在評(píng)價(jià)子癇中的意義有待于與臨床資料更多的對(duì)比分析和探討。

（三）顱內(nèi)動(dòng)脈

胎兒顱內(nèi)動(dòng)脈較臍動(dòng)脈更常用于評(píng)估子癇對(duì)胎兒的影響。在子癇前期以及子癇發(fā)生時(shí)胎兒腦部血流量增加。血流的重新分配、腦保護(hù)效應(yīng)的出現(xiàn)引起大腦中動(dòng)脈的血流峰值速度加快，或峰值速度增加不多，但舒張期血流速度的增加、腦部的血流供應(yīng)量也會(huì)增加，RI和PI均顯示相應(yīng)降低。

綜上所述，在子癇前期和子癇孕婦的多普勒超聲檢查中，UA的改變比較明顯，對(duì)病人的預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義，而臍動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的血流盡管也有變化，但還不足以反映正常孕婦與子癇前期和子癇孕婦的差別，應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床檢查資料和其他檢查結(jié)果對(duì)胎兒安危作出評(píng)價(jià)。

二、胎兒窘迫

胎兒在子宮內(nèi)缺氧稱為胎兒窘迫（FD），發(fā)生率2.7%～38.5%，F(xiàn)D分急性及慢性，急性FD常發(fā)生在分娩期，可由于子宮胎盤血循環(huán)障礙、氣體交換受阻或臍帶血循環(huán)障礙所致；慢性FD發(fā)生在妊娠晚期，并可延續(xù)至分娩期并加重，可由母體血液含氧量不足、母胎間血氧運(yùn)輸或交換障礙及胎兒自身異常等引起。輕度或一過性缺氧時(shí)可通過減少自身及胎盤耗氧量、增加血紅蛋白釋氧而緩解，長(zhǎng)時(shí)間、重度缺氧則可引起胎兒缺氧和酸中毒、心率加快-減慢、尿形成減少致羊水量減少、羊水胎糞污染等，嚴(yán)重時(shí)可因胎兒心臟和中樞神經(jīng)等系統(tǒng)損害引起嚴(yán)重并發(fā)癥，直至胎兒死亡。

心率變化是胎兒對(duì)缺氧最早和最直接的反應(yīng)。＜110bpm或＞160bpm時(shí)均有缺氧可能。檢查可發(fā)現(xiàn)胎心率（FHR）異常或胎心監(jiān)護(hù)異常、羊水糞染、胎動(dòng)減少或消失、胎兒生物物理評(píng)分下降、胎兒酸中毒等。常規(guī)超聲顯像檢查在急性缺氧時(shí)可顯示胎心異常和胎動(dòng)異常，發(fā)育測(cè)量無明顯變化；慢性缺氧可顯示FHR減慢，胎動(dòng)減少或消失，BPP評(píng)分低下，BPD、HC、AC和FL小于同孕齡2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，體重低于同孕齡第10百分位。多普勒超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈、臍靜脈、顱內(nèi)動(dòng)脈和靜脈導(dǎo)管的血流變化。

（一）臍帶血流

1.臍動(dòng)脈 臍動(dòng)脈血流PI、RI和S/D比值能有效反映胎盤血流灌注量及胎盤末梢微循環(huán)阻力，當(dāng)PI、RI和S/D增大時(shí)提示胎兒供血不足，胎盤循環(huán)阻力較大，胎兒處于缺氧狀況。晚期妊娠當(dāng)臍動(dòng)脈血流S/D＞3.0在排除其他原因以后可以考慮FD的發(fā)生，如果合并FHR持續(xù)異常（＜110bpm或＞160bpm）,則支持FD的診斷。在S/D增加的同時(shí)，PI、RI相應(yīng)增加。超聲檢查或還可能顯示引起胎兒缺氧的病因，如臍帶受壓、臍帶繞頸、臍帶結(jié)、胎盤病變等。結(jié)合FHR電子監(jiān)護(hù)，可以對(duì)臨床處理提供有價(jià)值的資料。

2.臍靜脈 正常臍靜脈顯示為無搏動(dòng)、平滑的頻譜，一旦顯示為搏動(dòng)性曲線即考慮有胎兒缺氧或心力衰竭的存在。

（二）大腦中動(dòng)脈

正常妊娠時(shí)胎兒大腦中動(dòng)脈血流S/D、PI、RI隨妊娠周數(shù)的增加呈下降趨勢(shì)，以保證為腦組織發(fā)育提供足夠的氧氣。胎兒缺氧時(shí)，腦保護(hù)效應(yīng)機(jī)制啟動(dòng)，血流重新分配，腦動(dòng)脈血流阻力進(jìn)一步降低，腦組織供血得到保障；多普勒超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈血流速度增加，尤其是舒張期血流速度增加的更為明顯，S/D、PI、RI的降低（圖3）。由此導(dǎo)致的結(jié)果是腦血流量明顯增加。當(dāng)S/D＜4.0時(shí)則提示胎兒缺氧，S/D越低胎兒缺氧越嚴(yán)重。PI和RI的改變可能先于血流峰值速度的改變，

圖3 MCA血流速度曲線顯示舒張期血流B圖>A圖

（三）靜脈導(dǎo)管

在預(yù)測(cè)胎兒不良結(jié)局方面，胎兒靜脈系統(tǒng)可能優(yōu)于動(dòng)脈系統(tǒng)；靜脈導(dǎo)管血流的變化與臍動(dòng)脈、臍靜脈、大腦中動(dòng)脈密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧時(shí)右心室的血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)缬谧笮模鎻埰谠缬谑湛s期。伴隨著右心室功能的影響，靜脈導(dǎo)管血流頻譜發(fā)生變化，各峰值流速下降，尤其以a谷下降明顯，DV-PI、DV-RI及DV-S/a增高；隨著缺氧的加重，a谷逐漸降低以至消失、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)反向血流。

（四）腎動(dòng)脈

腎動(dòng)脈S/ D、PI、RI是腎循環(huán)的阻力指標(biāo)，反映腎的血供情況。胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)腎動(dòng)脈RI比正常組明顯增高，并且增高的程度與FD密切相關(guān)。有研究認(rèn)為胎兒腎動(dòng)脈阻力升高結(jié)合羊水過少時(shí)對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫的監(jiān)測(cè)具有較高的敏感性。

（五）UA

妊娠期間UAPI＞1.5、RI＞0.8時(shí)要注意合并蛋白尿、早產(chǎn)和低體重出生兒等圍產(chǎn)期并發(fā)癥的可能。晚期妊娠UA舒張?jiān)缙谇雄E的顯示可能與FD及其程度有關(guān)。

（六）心輸出量

胎兒宮內(nèi)缺氧可引起胎兒酸中毒，進(jìn)一步影響胎兒心功能，并且胎兒左右心室功能均會(huì)發(fā)生改變。研究證實(shí)，宮內(nèi)窘迫胎兒的主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈峰值速度均降低。因?yàn)樘貉h(huán)中右心室占優(yōu)勢(shì)，F(xiàn)D時(shí)右心室受到的影響也較左心室明顯，但在嚴(yán)重的宮內(nèi)窘迫時(shí)左心輸出量也會(huì)明顯降低。國(guó)內(nèi)學(xué)者在對(duì)一組63例發(fā)生窘迫的胎兒心臟檢查中發(fā)現(xiàn)，在輕度窘迫胎兒中，肺動(dòng)脈的血流量較主動(dòng)脈血流量降低更為明顯，與正常胎兒比較前者有明顯的差異（P＜0.05 vs. P＞0.05），而在嚴(yán)重的FD中，肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈血流量的降低與正常胎兒均有明顯的差異（P＜0.05）。

（七）胎兒血管多普勒超聲檢查對(duì)FD的綜合評(píng)估

盡管有多種不同的方法監(jiān)測(cè)胎盤功能和宮內(nèi)胎兒生命狀況，但還沒有一個(gè)令婦產(chǎn)科醫(yī)生和孕婦都滿意的方法理想地了解宮內(nèi)胎兒生命狀況，產(chǎn)科醫(yī)生常常需要更多地依賴經(jīng)驗(yàn)處理宮內(nèi)胎兒的異常情況、[f1] 決定適宜的分娩時(shí)間并使胎兒或新生兒風(fēng)險(xiǎn)最低化。多血管的多普勒超聲評(píng)估可能部分彌補(bǔ)單一血管檢查的不足，對(duì)胎兒在宮內(nèi)的狀況了解地更全面一些。

已于上述，胎兒缺氧時(shí)胎盤循環(huán)阻力增加，臍血管、大腦中動(dòng)脈等血管發(fā)生生理性調(diào)節(jié)，臍動(dòng)脈血流PI、RI和S/D相應(yīng)增加；而同時(shí)，腦循環(huán)阻力下降，大腦中動(dòng)脈血流速度增加，S/D、PI、RI降低。此消彼長(zhǎng)，為臍動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的聯(lián)合應(yīng)用評(píng)估FD提供了基礎(chǔ)。

1.腦-胎盤比率 腦動(dòng)脈RI與臍動(dòng)脈RI的比值稱腦-胎盤比率（CPR），一般取大腦中動(dòng)脈RI（PIMCA）與臍動(dòng)脈RI（PIUA）的比值（PIMCA/PIUA）。CPR的降低則與妊娠不良結(jié)局有關(guān)。Tchirikov等根據(jù)148例正常妊娠和33例異常妊娠CPR對(duì)比發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組的CPR為1.59±0.86，而觀察組為0.99±0.64，二者有明顯差異（P＜0.001）。使用多普勒超聲檢查胎兒臍動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈血流頻譜，與臍動(dòng)脈血pH檢查結(jié)果和新生兒出生情況比較后發(fā)現(xiàn)，PIMCA和PIUA對(duì)胎兒宮內(nèi)狀況的評(píng)估感性為60.6%，特異性為98.5%。Bano等也發(fā)現(xiàn)采用CPR預(yù)測(cè)不良圍產(chǎn)期結(jié)局比單獨(dú)使用PIMCA或PIUA更有價(jià)值，并且減少了單獨(dú)使用PIMCA的假陽(yáng)性率。

國(guó)內(nèi)有研究者采取相反的計(jì)算方法，即（PIUA/PIMCA）計(jì)算比值，100例正常組和46例觀察組均值分別為0.53±0.12和0.95±0.46，兩組有明顯的差異（P＜0.01）；同組資料中，RIUA/RIMCA也顯示了明顯的差異（0.58±0.07 vs. 0.92±0.09，P＜0.01）。以RIUA/RIMCA和PIUA/PIMCA＞1.0預(yù)測(cè)宮內(nèi)缺氧的敏感性和特異性分別為89%、96%。

2.（S/DMCA）/（S/DUA） FD時(shí)臍動(dòng)脈S/D明顯增高，大腦中動(dòng)脈S/D降低，導(dǎo)致（S/DMCA）/（S/D UA）較正常胎兒降低。研究資料顯示，當(dāng)（S/DMCA）/（S/D UA）＜1.3時(shí)，則無論大腦中動(dòng)脈或臍動(dòng)脈S/D是否異常，胎兒都有發(fā)生窘迫的可能。同樣，以相反的比值（S/D UA）/（S/DMCA）比較，正常組和觀察組也有明顯的差異（0.48 ± 0.04 vs. 0.69 ± 0.04，P＜ 0.01）。

3.臍靜脈流量指數(shù) 胎兒每公斤體重臍靜脈血流量（UV）稱為臍靜脈流量指數(shù)（nUV）。

nUV=UV/FW

FW為胎兒體重（fetal weight），以公斤（kg）為單位。

臍靜脈血流量的測(cè)量、計(jì)算部位選擇在臍靜脈腹腔內(nèi)段，以二維超聲檢查測(cè)量臍靜脈內(nèi)徑（D），多普勒超聲獲取時(shí)間平均流速（TAV），

UV=TAV×π（D/2）2

Tchirikov等總結(jié)了148例正常妊娠和33例不良妊娠胎兒資料，臍靜脈的平均血流速度為（15.9 ± 0.15 ）cm/min vs. （12.58 ± 0.4 cm/min），UV （253.3 ± 186.6 ）ml/min vs. （160.2 ± 75.4 ）ml/min，nUV （200.3 ± 100.6） ml/min/kg vs. （115.1 ± 54.7） ml/min/kg。各組間資料均顯示了明顯的差異。

4.靜-動(dòng)脈指數(shù) 臍靜脈流量指數(shù)（nUV）與臍動(dòng)脈PI（PIUA）比值為靜-動(dòng)脈指數(shù)（VAI）。

VAI=nUV/ PIUA

正常nUV和PIUA隨孕齡的增加而降低，VAI相對(duì)穩(wěn)定。據(jù)Tchirikov統(tǒng)計(jì)，正常對(duì)照組VAI均值是199.7，隨著胎兒宮內(nèi)缺氧及其他因素的影響，nUV降低和PIUA的增加，觀察組的VAI降低至均值86.0。

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