導(dǎo)讀聶闖，解放軍306醫(yī)院，眼科品牌質(zhì)量管理辦公室左天宇編輯愛美之心人皆有之，女人愛美，更是天性使然。今天，一位眉清目秀的年輕女孩在同伴的陪伴下焦急地來到了眼科....

聶闖，解放軍306醫(yī)院，眼科

品牌質(zhì)量管理辦公室 左天宇 編輯

愛美之心人皆有之，女人愛美，更是天性使然。今天，一位眉清目秀的年輕女孩在同伴的陪伴下焦急地來到了眼科門診。非常不幸的是，女孩子鼻梁青紫，左眼視力基本喪失。

左眼視盤顏色蒼白，水腫，視網(wǎng)膜呈灰白色水腫，動脈變細(xì)扭曲，血流呈節(jié)段性中段。

玻尿酸，又稱透明質(zhì)酸（Hyaluronic acid, HA），是一種由D-N-乙酰氨基葡萄糖和D-葡萄糖醛酸為結(jié)構(gòu)單元的高分子粘多糖，是人和動物的細(xì)胞外基質(zhì)的主要組成部分，其中50%的HA位于皮膚真皮層。隨著年齡的增大，真皮層的HA將逐漸減少。HA具有高吸水的特性，能結(jié)合自身重量一千倍的水，因此它能夠支撐組織并保持皮膚的濕度和彈性，從而達(dá)到去皺美容的效果。據(jù)報道，美國近十年的皮下填充注射微整形術(shù)增加了190%，其中60%的材料就是HA。國內(nèi)近幾年來，HA的使用率也非常驚人。

微整形注射用的HA顆粒直徑在125~325μm之間。通過改變HA的顆粒大小、分子交聯(lián)結(jié)構(gòu)以及濃度，可以使其在人體內(nèi)存在時間達(dá)到一年之久。雖然目前HA的安全性已經(jīng)被認(rèn)可，然而注射仍可引起一系列并發(fā)癥，如皮膚青紫，局部組織腫脹，嚴(yán)重的有視力喪失及腦梗。視力喪失及腦梗雖然非常少見，但一旦發(fā)生則對患者造成災(zāi)難性的后果。目前尚未有對HA注射引起的并發(fā)癥發(fā)生率的大宗病例報道，但也屢見不鮮。這次已是我們醫(yī)院近半年內(nèi)碰到的第二個類似病例了。

我們通過認(rèn)識血管解剖結(jié)構(gòu)可以幫助我們理解并發(fā)癥發(fā)生的部位及原因。頸內(nèi)動脈發(fā)出分支進(jìn)入額部及鼻部區(qū)域。眼動脈是頸內(nèi)動脈的第一個大的分支，可分為：(1)眼支，視網(wǎng)膜中央動脈及睫狀動脈，供應(yīng)視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜；(2)眶支，淚腺動脈和無名肌支（供應(yīng)眼外肌及眶部骨膜），其中淚腺動脈重要分支為腦膜返動脈，向后穿過眶上裂與腦膜中動脈分支吻合；(3)眶外支，有

眶上動脈、篩前動脈、篩后動脈、鼻背動脈、瞼動脈、額內(nèi)動脈及滑車上動脈。

HA注射一般從額部、眉間、鼻部進(jìn)針，這些區(qū)域有眶上動脈、滑車上動脈以及鼻背動脈的分支；而這些眼動脈的終末分支血壓較低，因此較大的推注壓力可使細(xì)小的栓子進(jìn)入眼動脈分支，逆行阻塞動脈血管后可引起上瞼下垂，眼球運(yùn)動障礙，甚至逆行導(dǎo)致眼動脈、頸內(nèi)動脈阻塞引起視力下降、失明和腦梗。發(fā)生眼部血管阻塞最常見的注射部位是眉間，其次是鼻子，額頭和眶周。

眼周血管分布圖示(Jean d. Carruthers, M.d., 2014)

下圖為填充物HA進(jìn)入血管后可能出現(xiàn)阻塞部位的示意圖。填充物（黃色小滴）經(jīng)由滑車上、眶上及鼻背動脈逆行進(jìn)入眼動脈。眼動脈阻塞（Ophthalmicartery occlusion，OAO）主要是因為顆粒較大的HA被較大的注射壓力推注入血管引起；也有可能是顆粒較小的HA逆行進(jìn)入視網(wǎng)膜中央動脈及睫狀后動脈，并隨著推注壓力的消失逐漸隨血液分散到各個分支引起阻塞。睫狀后動脈阻塞（Generalized posterior ciliary artery occlusion，GPCAO）和視網(wǎng)膜動脈阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）的范圍與填充物阻塞的位置有關(guān)。如果只有局部的

睫狀后動脈和視網(wǎng)膜分支動脈阻塞，則稱局部睫狀后動脈阻塞（

localized posterior ciliary artery occlusion，LPCAO）和視網(wǎng)膜分支動脈阻（branch retinal artery occlusion，BRAO）。后部缺血性視神經(jīng)病變（Posterior ischemic opticneuropathy，PION）的機(jī)制仍然不清楚，但是軟腦膜的血管叢營養(yǎng)眶內(nèi)后段的視神經(jīng)，而軟腦膜的血管叢中部分血管來源于眼動脈，因此可引發(fā)PION。最后HA也可進(jìn)入頸內(nèi)動脈從而引起腦梗。

眼動脈及其分支，以及易發(fā)生阻塞位置圖解

血管阻塞是一種急癥，視網(wǎng)膜中央動脈栓塞90分鐘后視網(wǎng)膜細(xì)胞將出現(xiàn)不可逆凋亡，因此視力損傷也將無力回天。因此，一旦出現(xiàn)眼周疼痛、視力下降應(yīng)引起警惕。早期恢復(fù)視網(wǎng)膜及視盤的缺血再灌注非常有必要。主要措施包括：

1. 降低眼壓利于視網(wǎng)膜血流恢復(fù)。藥物治療：靜脈注射乙酰唑胺、甘露醇、局部應(yīng)用降眼壓眼藥水；前房穿刺放液及眼部按摩也利于降低眼內(nèi)壓并增加動脈血流；

2. 改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)。高壓氧擴(kuò)張視網(wǎng)膜血管并傳遞氧氣；舌下含服消心痛或者全身應(yīng)用已酮可可堿可進(jìn)一步擴(kuò)張視網(wǎng)膜動脈；

3. 全身及局部應(yīng)用激素可減輕視網(wǎng)膜水腫及炎癥反應(yīng)；

4. 抗凝?？诜⑺酒チ只虻头肿痈嗡刈⑸?；

5. 透明質(zhì)酸酶是HA的內(nèi)源性水解酶，被推薦用于HA注射后產(chǎn)生的并發(fā)癥，尤其在血管阻塞發(fā)生后的前四個小時治療非常重要。局部及球后注射透明質(zhì)酸挽救患者視力成功的幾乎沒有。因此，用透明質(zhì)酸進(jìn)行專業(yè)的介入治療顯得更加重要，但還需要更多的病例研究的支持。

6. 營養(yǎng)神經(jīng)。

綜上，因此在正規(guī)美容診所并由專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行注射是十分有必要的，同時建議采用緩慢、低推助力、鈍性針頭、多次注射的方式來降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。此外，一旦出現(xiàn)癥狀立刻轉(zhuǎn)入眼科進(jìn)行專業(yè)治療搶救。希望讓悲劇不要上演，讓美相伴生活，讓生活因美而快樂幸福！