導讀2014年，美國電子煙市場欣欣向榮，據調查共有466個品牌，7764種不同風味。這七千多種風味中用到的五花八門的調味劑，所含成分之錯綜復雜，遠超趙敏郡主七蟲....

2014年，美國電子煙市場欣欣向榮，據調查共有466個品牌，7764種不同風味。這七千多種風味中用到的五花八門的調味劑，所含成分之錯綜復雜，遠超趙敏郡主七蟲七花膏之“一百多種配置之法”。要查清到底是什么成分殺害了電子煙使用者，真不是一件容易的事。

撰文 | 菜菜

記得我是在2018年九月的時候，聽說了電子煙這種號稱“無毒無害的戒煙神器”的。還記得當時振奮不已，因為傳統香煙有害健康，已經是鐵證如山、板上釘釘的了，而香煙難戒，也是眾所周知的世界難題，能有一款無毒無害的戒煙神器，那真是利國利民、功在千秋的大好事呀，絕對應該大書特書的——所以就想多看點資料，才能理直氣壯地去安利這個戒煙神器。

那時候，歐美的官方態度，都算是力挺電子煙的，認為電子煙是個兩害相較取其輕的戒煙輔助，出的報告都是幾百頁幾百頁的長篇大論，讀得蠻累的，尤其是讀下來發現雖然標題很響，但是其實數據比較弱的時候，有種“你就給我看這個”的讀后感。-_-|||-_-|||-_-|||當時很多支持電子煙的數據，都來自問卷調查的“用戶感覺”，比如大部分電子煙用戶覺得電子煙的害處比傳統香煙小……認真說，這類調查數據是有一定的參考價值啦，但是，真的，不足以給人直著腰扯大嗓門幫忙吆喝的底氣。

之后，在這一年多的時間里，陸續出街的各種電子煙數據和相關病例，啪啪啪都在反轉……

作為一個旁觀者感慨良多。總結一下在這段時間學到的知識點：

1）從統計上看，電子煙其實對戒煙沒有什么特別優秀的幫助；

2）很多抽電子煙的人并沒有放棄傳統香煙，兩手抓兩種都要抽；

3）尼古丁的成癮性遠超大麻，非常難戒；

4）很多原本不抽香煙的人，反而在使用電子煙以后，開始抽起了傳統香煙；

5）歐美不少電子煙產品背后的投資者都是傳統煙草業，傳統煙和電子煙是一個碗里的；

6）電子煙目前并不是經過嚴格醫療審批的戒煙輔助產品；

7）世界衛生組織明確不推薦使用電子煙幫助戒煙（包括霧化型和加熱煙草型）；

8）世界衛生組織推薦的戒煙輔助產品有：①經過嚴格醫療審批的尼古丁替代產品 ②戒煙藥。

【相關的具體數據，以前寫過，參見返樸 《政府、商家、醫界三方互懟十五年：電子煙到底有毒沒毒？ | 摸象記》《國家機構推薦，醫學試驗打臉：電子煙到底能不能幫助戒煙？ | 摸象記》】

相應地，美國對電子煙的官方態度，在這段時間里也是出現了很大的轉變，尤其是自從2019年6月北美地區開始出現由霧化電子煙導致的急性肺損傷以后，電子煙在美國多地被禁，美國疾病預防控制中心（CDC）也官方建議年輕人、孕婦、目前不抽煙的成年人都不要使用電子煙。

在這段時間里，究竟發生了什么？

根據CDC的記錄a，他們從2019年6月28日開始，從多個州接到報告，多地都出現了多起使用電子煙后短期內即出現嚴重肺部損傷的病例。

這類呼吸系統疾病可以說是前所未有，醫療專家們也是一度不明所以，經過仔細分析，感染等各類病因均被先后排除，大家才逐漸認識到，這些病例唯一的共同點，就是患者們都在發病前使用過電子煙：他們都是在使用電子煙之后不久，就出現了嚴重的呼吸困難、疲勞、胸痛、咳嗽、消瘦等癥狀，因而不得不住院治療的，其中有些人甚至需要進行氣管插管。一些患者在經過類固醇治療后癥狀有所好轉，而另一些患者則沒有好轉——2019年8月23日，美國伊利諾伊州衛生部門報道了第一個在使用電子煙之后引起肺部嚴重損傷并致死的病例，死者是一名年齡在17-38歲之間的年輕人b。

隨后，2019年9月3日，俄勒岡州就報道了美國第二例使用電子煙后肺部嚴重病變致死案例c。這名死者其實死于2019年7月，當時病/死因不明，直到后來電子煙導致肺病的報道越來越多，通過追溯才發現該死者病前也使用了電子煙，他的病情也與其他電子煙用戶的病情一致。

很快地，越來越多的電子煙肺損傷甚至致死的病例接二連三地出現。

2019年9月6日，新英格蘭醫學雜志NEJM在線發表了一份電子煙肺損傷病例報告[1]，描述了伊利諾伊州和威斯康星州的53名患者的病情：

- 這53名患者多為男性，年齡在16-53歲（年齡中位數19歲；多為青少年患者）；

- 98%的患者出現呼吸道癥狀，81%出現胃腸道癥狀，100%出現全身癥狀。所有患者均有胸部成像雙側浸潤（圖1）；

圖1. 雙肺浸潤

- 患者的肺損傷可能表現為多種形式，比如急性嗜酸性粒細胞性肺炎、組織性肺炎、脂質性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、彌漫性肺泡出血、過敏性肺炎以及罕見的巨細胞間質性肺炎等；

- 94％的患者都必須住院治療，32％的患者接受了插管，其中有一人死亡；

- 所有患者都在發病前90天內使用過電子煙，其中絕大多數（94%）在發病前一周內用過電子煙，88%每天使用電子煙；

- 在41名接受詳細詢問的患者中：61%使用過含尼古丁的電子煙液，80%使用過含四氫大麻酚（THC）的電子煙液，7%使用過含大麻二酚（CBD）的電子煙液，44%既使用尼古丁電子煙液也使用THC電子煙液，其中有7個人除了使用電子煙以外，也抽傳統香煙；

- 他們使用過的電子煙產品包括了來自13個品牌的尼古丁煙液、來自14個品牌的THC煙液，口味五花八門，霧化煙液的加熱元件也是五花八門；

- 具體致病成分/原因仍然有待調查。

到了2019年9月中旬，兩個多月的時間里，病例數量迅速攀升，從哈佛醫學院的研究人員在NEJM發表的統計圖可見一斑（圖2）[2]。研究人員認為，作為煙草的安全替代品進入市場并日益普及的電子煙，可能會構成新的公共衛生威脅[2]。

圖2. 2019年7月到9月，全美電子煙病例數量迅速攀升

CDC于是開始建議年輕人、孕婦、目前不抽煙的成年人不要使用電子煙d。

此前在美國如野草一般蓬勃發展、像野馬一樣無拘無束的電子煙銷售，也在同一時期被套上了籠頭。

比如說，在馬薩諸塞州（麻省），州長于2019年9月20日與醫學界開會討論之后，很快就宣布麻省進入公衛緊急狀態，即刻起全州禁售電子煙四個月，既禁止銷售煙草型電子煙，也禁止銷售大麻型電子煙e。當時，麻省已經累計出現了61例疑似由電子煙導致肺損傷的病例。

之后，醫學界給這種電子煙導致的肺損傷起了一個專門的名字，叫做EVALI（e-cigarette or vaping product use-associated lung injury）。

EVALI，即電子煙肺病，是與電子煙使用有關聯的肺損傷，可能表現為多種形式，患者多為男性（67%），以年輕人為主，78%的患者年齡不超過35歲（圖3）[3]。

圖3. EVALI患者的年齡分布。

EVALI患者的肺部會出現大量的傷痕。

比如說，有一位17歲的男性EVALI患者，在2019年9月初因疑似肺炎的癥狀入院，之后癥狀不斷惡化，雙肺出現不可逆轉的嚴重損傷，唯一的生存希望就是雙肺移植。

底特律亨利福特醫院的醫療團隊在10月中旬為這名患者進行了雙肺移植，救下了他的性命。

一位參與該移植手術的醫生說，當時這名患者的肺已經處于非常惡劣的狀態，炎癥之重、傷痕之多，是他在二十年肺移植臨床經驗中從未遇到過的糟糕情況。

到底是什么原因，導致了這些患者的肺傷痕累累呢？又是什么原因，造成了EVALI的突然出現呢？

這就要從霧化電子煙的煙液說起了。

典型的霧化電子煙包括一個電池、一個裝液體的容器和一個帶加熱元件的汽化室，通過電子元件加熱煙液來產生氣霧。而霧化電子煙的煙液，通常由甘油、丙二醇、調味劑和尼古丁/大麻成分組成。

不斷發展的電子煙技術和新產品，對電子煙的安全性提出了挑戰，因此，電子煙的安全性問題，遠比傳統香煙和尼古丁貼布等替代品更為復雜。雖然電子煙煙液里的甘油、丙二醇和調味劑這些成分，多數是口服安全的食品添加劑，但是長期吸入這些物質產生的氣霧，會對健康產生怎樣的影響，目前只有很少數的動物實驗數據，是個大大的未知數。

另外，在缺少監管的美國市場，電子煙新產品曾經像雨后春筍一樣層出不窮，在2014年的時候就有了466個品牌和7764種不同的風味[4]。這七千多種風味中用到的五花八門的調味劑，所含成分之錯綜復雜，讓人不由得想到趙敏郡主的七蟲七花膏：“毒蟲七種、毒花七種，搗爛煎熬而成……七蟲七花膏所用七蟲七花，依人而異，南北不同……至少也有一百多種配制之法，誰又知道她用的哪七種毒蟲，哪七種毒花？”

——七千多種口味的霧化電子煙，煙液成分的復雜程度，絕對能超過"一百多種配制之法"吧？真是相當難以捉摸的。

所以CDC在EVALI暴發后的好幾個月里，一遍一遍地貼布告，一遍一遍地說目前還不知道究竟是哪種電子煙設備、哪種煙液、哪種成分造成的那好幾百起急性肺損傷……是可以理解的。

電子煙傷人殺人迷案的元兇究竟是誰、作案手法到底怎樣？直到今天，也還沒有實錘定論。不過，已經有了一位嫌犯：維生素E醋酸酯。

案情是在2019年11月開始出現轉折的。

當時，美國疾病預防控制中心宣布，第一次抽絲剝繭地在來自不同地區的29名患電子煙肺病的患者肺液樣品中，都檢測出了同一個可疑的成分：維生素E醋酸酯（Vitamin E acetate）f。

圖4. CDC官網的維生素E介紹

維生素E

維生素E（Vitamin E）是一種脂溶性維生素，是最主要的抗氧化劑之一。溶于脂肪和乙醇等有機溶劑中，不溶于水，對熱、酸穩定，對堿不穩定，對氧敏感，對熱不敏感，但油炸時維生素E活性明顯降低。在缺乏維生素E后進行補充，能促進性激素分泌，是男子精子活力和數量增加，是女子雌性激素濃度增高，提高生育能力，預防流產。

近來還發現維生素E可抑制眼睛晶狀體內的過氧化脂反應，使末梢血管擴張，改善血液循環。維生素E苯環上的酚羥基被乙酰化， 酯水解為酚羥基后為生育酚。人們常誤認為維生素E就是生育酚。

維生素E早在20世紀20年代就被人們發現，Dr. Evans和他的同事在研究生殖過程中發現，在使用完全去除維生素E的飼料后可以引起大鼠的不孕癥。曾稱為維生素X。1922年國外專家發現一種脂溶性膳食因子對大白鼠的正常繁育必不可少。

1924年這種因子被命名為維生素E。在之后的動物實驗中，科學家們發現，小白鼠如果缺乏維生素E則會出現心、肝和肌肉退化以及不生育；大白鼠如果缺乏維生素E則雄性永久不生育，雌性不能懷足月胎仔，同時還有肝退化、心肌異常等癥狀；猴子缺乏維生素E就會出現貧血、不生育、心肌異常。

1936年分離出結晶體，1938年被瑞士化學家人工合成。

1980年代，醫學專家們發現，人類如果缺乏了維生素E則會引發遺傳性疾病和代謝性疾病。隨著研究的深入，醫學專家又認識到維生素E在防治心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病及其他并發癥、中樞神經系統疾病、運動系統疾病、皮膚疾病等方面具有廣泛的作用。

來源：wikipedia

維生素E是重要的維生素（圖4），在蔬菜水果谷物和肉蛋奶中普遍存在，也經常被添加在保健品里，更是護膚品里的常見成分。

而維生素E醋酸酯，是一種天然存在的維生素E衍生物，也是護膚品中最常用的維生素E，無論是作為保健品服用還是作為護膚品成分使用，它都是無毒的。

在電子煙煙液中，這個“天然、安全、無害”的維生素E醋酸酯，會被用作增稠劑和大麻成分THC的稀釋劑。

曾有研究顯示，維生素E醋酸酯被吸入肺部以后，可能會影響肺部功能。

以霧化電子煙的煙液成分之五花八門，患者們的電子煙使用史之錯綜復雜，能把偵察火力縮小到某一種成分上，真是挺不容易的。

尤其是在此之前，普遍認為維生素E醋酸酯只在含大麻THC的煙液中存在，由于并非所有電子煙肺病患者都使用過大麻THC煙液，這就給了它不在場證明，讓人們一直猶豫，無法肯定它的兇嫌身份。

直到這次，在29名患者的肺液樣品中，82%檢測出THC、61%檢測出尼古丁、100%檢測到了維生素E醋酸酯，才總算把它揪了出來。

——也就是說，維生素E醋酸酯并非僅僅存在于大麻THC煙液里，原有的不在場證明，其實是無效的啊。

此后不久，韓國衛生部門官員也宣布在Juul和KT&G公司生產的、不含THC大麻成分的電子煙液中檢測出了維生素E醋酸酯這個成分g，說明維生素E醋酸酯在電子煙液中的存在，確實比人們此前了解的更加廣泛。

更有意思的是，明尼蘇達州的公共衛生部門對兩批電子煙液和煙彈進行了成分分析h，在2019年EVALI爆發后收繳的樣品，全部都被檢出了維生素E醋酸酯成分，但是，在EVALI爆發前的2018年樣品中，全都沒有檢測到這個成分，說明維生素E醋酸酯可能是在2018年以后、2019年才開始成為煙液中的常見成分的。它的出現，與隨后暴發的電子煙肺損傷有沒有關系呢？

2019年12月20日，NEJM在線發表了一篇論文，對51名美國EVALI患者的肺泡灌洗液進行檢測后發現，其中94%（48/51）都測到了維生素E醋酸酯[5]，又再度加重了它的行兇嫌疑。

有科學家在小鼠里做了動物實驗[6]，給小鼠呼吸維生素E醋酸酯的蒸汽。讓小鼠吸入的維生素E醋酸酯量相當于一名成年人每天使用0.52-1.13毫升含有88%維生素E醋酸酯的電子煙液，兩個星期以后，小鼠出現了肺損傷，白蛋白和白細胞水平都大大提高。尤其是，吸入維生素E醋酸酯蒸汽的小鼠在肺部出現了大量載有脂質的巨噬細胞（圖5），這一點和在EVALI患者的臨床觀察數據是一致的，算是給維生素E醋酸酯的犯案嫌疑增加了一筆證據。

圖5. 在吸入維生素E醋酸酯蒸氣的小鼠支氣管肺泡灌洗液里發現大量載有脂質的巨噬細胞（左圖，紅色），而在吸入丙二醇和植物甘油蒸汽的小鼠支氣管肺泡灌洗液里（右圖），這種細胞就少得多了[6]。

雖然目前還沒有足夠的功能數據來坐實維生素E醋酸酯的兇手身份，但醫生們認為它很可能在EVALI中起了不好的作用。

而且，以EVALI肺病之復雜，大概率不是獨狼作案，維生素E醋酸酯很可能并不是唯一的兇手，而是某個“犯罪團伙”中的一員。

作為電子煙傷人殺人迷案中第一個被揪出來的嫌犯，維生素E醋酸酯在患者們的肺里到底做了什么？它是壞身份嗎？同伙幫兇又是誰？這些都還有待繼續調查研究。

那么，沒有維生素E醋酸酯的電子煙液，就是安全的嗎？

抱歉，不一定。電子煙液中還可能會有其它的致病成分。

比如說，曾經有一名17歲加拿大少年，在每天使用霧化電子煙五個月后，患上俗稱“爆米花肺“的閉塞性細支氣管炎，住院47天i。這種肺病的俗稱是源自美國爆米花廠，工人在生產中吸入調味劑二乙酰，會患上這種肺病。因為電子煙液中常含有二乙酰，此前醫學界已經對此感到擔憂并發出預警，這位不幸的加拿大少年，就成為了一例實證。

再比如說，美國有一名49歲的健康白人女性，在使用大麻霧化電子煙6個月后，患上了巨大細胞間質性肺炎，雖然治療后有所好轉，但是肺功能在30個月后仍然未能恢復。她患上的這種肺病，又叫做硬金屬塵肺病，或者“鈷肺”，通常見于在硬金屬環境中工作的工人。在這位女性的病癥，很可能是她使用的電子煙液內檢出的鈷成分導致的[6]。

簡而言之，電子煙并非無毒無害，使用要謹慎。

另外，電子煙引起的肺病，也不是美國獨有的，在加拿大、歐洲、菲律賓等地都有發生（圖6）。

圖6. 全球各國EVALI病例報道。

為什么這個問題會在美國出現得比較多呢？有可能是因為之前美國的電子煙市場著實缺乏監管，電子煙液中的某些致病成分得以在美國市場廣泛使用，而其它國家的監管相對比較嚴吧（比如英國j ）。

直到2019年，在以美國為主的電子煙市場上，維生素E醋酸酯空前廣泛地使用在煙液里，EVALI在多地陸續出現，甚至造成多人死亡，電子煙的安全性問題才以重磅姿態進入人們的視野。CDC發出電子煙安全性警告之后，電子煙銷售得到了一些控制，大量新聞也多多少少糾正了大眾心目中“電子煙無毒無害”的觀念。隨著人們警惕性的增加，EVALI的上升勢頭也就被迅速遏制住，就像圖7里的下坡線反映的那樣[3]。

圖7. EVALI上升勢頭被遏制

2020年1月，美國FDA明確禁止了除煙草與薄荷醇口味以外的風味電子煙液的銷售k（圖8）。

截至2020年2月18日，美國疾病預防控制中心共統計到了2807例EVALI患者，以及68例死亡l。

希望這個數字能封印于此，從此不再增加了。

祝大家平安健康。

參考文獻

[1] Layden, J. E. et al. Pulmonary Illness Related to E-Cigarette Use in Illinois and Wisconsin - Final Report. The New England journal of medicine 382, 903-916, doi:10.1056/NEJMoa1911614 (2020).

[2] Hswen, Y. & Brownstein, J. S. Real-Time Digital Surveillance of Vaping-Induced Pulmonary Disease. The New England journal of medicine 381, 1778-1780, doi:10.1056/NEJMc1912818 (2019).

[3] Hartnett, K. P. et al. Syndromic Surveillance for E-Cigarette, or Vaping, Product Use-Associated Lung Injury. The New England journal of medicine 382, 766-772, doi:10.1056/NEJMsr1915313 (2020).

[4] Barrington-Trimis, J. L. & Leventhal, A. M. Adolescents Use of "Pod Mod" E-Cigarettes - Urgent Concerns. The New England journal of medicine 379, 1099-1102, doi:10.1056/NEJMp1805758 (2018).

[5] Blount, B. C. et al. Vitamin E Acetate in Bronchoalveolar-Lavage Fluid Associated with EVALI. The New England journal of medicine 382, 697-705, doi:10.1056/NEJMoa1916433 (2020).

[6] Fels Elliott, D. R. et al. Giant cell interstitial pneumonia secondary to cobalt exposure from e-cigarette use. The European respiratory journal 54, doi:10.1183/13993003.01922-2019 (2019).

參考資料

a. https://www.cdc.gov/media/releases/2019/s0821-cdc-fda-states-e-cigarettes.html

b. https://www.bbc.com/news/world-us-canada-49452256

c. https://www.oregon.gov/oha/ERD/Pages/State-Investigating-Death-Severe-Lung-Illness-Link-Vaping.aspx

d. https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/severe-lung-disease.html

e. https://www.bostonglobe.com/news/marijuana/2019/09/24/governor-baker-make-vaping-announcement-amid-spate-lung-illnesses/o8sO6mf3GOmX4mOpLLtcEL/story.html

f. https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/severe-lung-disease.html

g. https://www.reuters.com/article/us-southkorea-vaping-juul/south-korea-finds-some-liquid-e-cigarette-products-have-ingredient-linked-to-lung-illness-idUSKBN1YG15C

h. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/68/wr/mm6847e1.htm?s_cid=mm6847e1_w

i. https://www.cmaj.ca/content/cmaj/early/2019/11/20/cmaj.191402.full.pdf

j. https://www.reuters.com/article/us-health-vaping-britain-idUSKBN1WT1XP

k. https://www.hhs.gov/about/news/2020/01/02/fda-finalizes-enforcement-policy-unauthorized-flavored-cartridge-based-e-cigarettes.html

l. https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/severe-lung-disease.html