導讀一、房室瓣口CDFI檢查胎兒二尖瓣口（MVO）顯示為稍細的紅色血流，三尖瓣口（TVO）的紅色血流較MVO稍粗；TVO的血流速度較MVO快。在瓣口遠端取樣，可....

一、房室瓣口

CDFI檢查胎兒二尖瓣口（MVO）顯示為稍細的紅色血流，三尖瓣口（TVO）的紅色血流較MVO稍粗；TVO的血流速度較MVO快。在瓣口遠端取樣，可以獲得MVO和TVO的血流頻譜，舒張期顯示E峰和A峰。E峰由心室舒張的快速充盈血流形成，A峰由緩慢充盈期心房收縮、血流加速而形成，雙峰特點在MVO顯示的更為明顯（圖1）。瓣口血流速度隨著孕齡的增加而增加，但38孕周后血流速度有所下降。

圖1 MVO（A）和TVO（B）流速曲線，E峰<A峰

胎兒心室充盈的最大血流速度出現在心房射血期，由此導致MVO和TVO顯示E峰小于A峰，提示心房收縮在胎兒心室充盈中起了重要作用；隨著孕周增加E/A比例增大，說明心室舒張能力逐漸增加。出生24h后E/A即可升至1.17。TVO流速>MVO流速，顯示胎兒循環為右心室（RV）優勢；這種右室優勢在早孕期即開始，直到在孕晚期才逐漸轉為左室優勢。

除MVO和TVO外，胎兒心房間還可顯示卵圓孔的血流，血流束直徑多小于6mm；血流顯示為低阻力型頻譜，舒張期血流速度明顯大于收張期血流速度。

二、心室流出道

1.主動脈（AO）瓣及AO根部 多個切面都可顯示AO根部和LV相連的情況，血流顯示清楚。在色彩上，AO要比肺動脈（PA）鮮艷，血流速度比PA內的血流速度快，其原因可能與AO內徑較細、遠端血流阻力較PA的阻力小有關（圖2、圖3）。

圖2 左室流出道切面觀（A）及血流（B）

圖3 主動脈（A）及肺動脈（B）血流時間流速曲線

AO的血流頻譜為窄帶單峰，上升支較下降支快。由于升主動脈和主動脈弓的血液主要來自胎兒的LV，在心室的舒張期可以發現血流中斷，形成有空窗的基線。

2.肺動脈瓣及PA 顯示相對困難，有報道認為胎兒PA的血流顯示率不足一半，并且血流速度最快的部位在動脈導管處。PA的頻譜顯示為非對稱性的三角形，上升速度大于下降速度（圖3、圖4）。

圖4 右室流出道切面觀（A）及血流（B）

三、動脈導管

主動脈弓長軸和PA之間可以顯示動脈導管(DA)及其血流（圖5、圖6）。正常DV顯示為單向、單峰性搏動性頻譜，PI＞2.0。

圖5 動脈導管切面觀（脊柱前位）（A）及對應血流（B）

圖6 動脈導管切面（脊柱后位）（A）及對應血流（B）

由于胎肺血管沒有形成正常的充盈狀態，RVO流出的血液絕大多數經DA進入降主動脈，PA的阻力明顯大于AO。在AO和PA的起始部，AO的血流速度明顯大于PA，速度比為1.3:1，而在PA遠端，由于較大的DA兩端壓差而使其內部的血流速度達到140cm/s。胎兒出生后，隨著呼吸的開始和肺的充氣，肺循環阻力迅速下降，尤其是在胎兒出生6小時以后，肺充氣的面積迅速擴大，肺循環阻力下降尤為明顯，但血流速度一直小于AO。

在不同妊娠期動脈導管的血流有一定的變化。收縮期血流峰值速度SV=3.34×孕齡-4.59，與心率沒有明顯的相關性，與PA瓣口的血流速度比值為1.35；舒張期血流峰值速度DV=0.57×孕齡-0.31，與胎兒心率沒有明顯的關系，但胎兒心率的增加可以提高舒張末期血流速度；加速時間AT=2.11×孕齡 19.2。

動脈導管和卵圓孔的存在確保了高氧血流進入冠狀動脈及腦循環。

四、血流量

測量瓣口血流頻譜的血流速度積分（VTI）和血流截面積（A）后可以獲得心排血量（Q）。

心排血量與心率的乘積為心輸出量（CO）。

面積的計算是影響血流量計算準確性的首要因素。聲束與瓣口的相對關系、超聲儀器的分辨能力、操作者的操作技巧和熟練程度以及多普勒的增益水平等均可影響瓣口面積測量的準確性。常規增益條件下，超聲顯像、彩色多普勒血流束和多普勒頻譜計算的瓣口面積的差異在10％～30％之間。國內一組313例20～40孕周胎兒資料的研究報道了正常胎兒LV排血量、RV排血量、聯合心輸出量、AO峽部流量和動脈導管流量隨著孕周的增加逐漸增加，與孕周呈線性正相關；胎兒CO隨妊娠的進展增加，但QR/QL相對恒定，在20～40孕周之間維持在1.35±0.31。

隨著胎兒的生長發育，胎心泵血功能逐漸加強，血流量隨胎兒體重的增加而增多，血流速度隨之加快。所不同的是雖然血流速度加快、血流量增多隨孕齡的增加呈線性改變，但血流量和胎兒體重的關系則維持在比較恒定的狀態。以胎兒體重計算，胎兒心輸出量基本處于比較恒定的狀態。

五、胎兒心臟功能的超聲多普勒評價

由于胎兒肺處于不擴張狀態及卵圓孔和動脈導管的存在，心臟功能的評估與成人有顯著的不同；右心優勢維持在整個妊娠期直至出生。但出生后的常用的超聲檢查心臟功能的方法也可以在胎兒心臟功能評估中使用，如在成人二維超聲檢查和M型超聲檢查中常用射血分數、LV短軸縮短率，以及時間-空間關聯成像（STIC）技術等。

1. 胎兒心臟收縮功能評估

（1）心室輸出量：包括心臟每搏輸出量和心臟輸出量。

（2）心輸出量/胎兒體重比值：自16孕周到足月妊娠中，胎兒的胎兒體重（kg）/心輸出量比值穩定在400～600 （ml·min）/kg之間。

（3）AO、PA射血指標：包括收縮期峰值速度（PV）、加速時間（AT）、速度時間積分（TVI）、射血時間（ET）等。隨孕周的增加，AO、PA瓣口收縮期血流峰值速度逐漸增加。

2．胎兒心臟舒張功能的評價 常用的胎兒心室舒張功能評價的方法有：MVO和TVO血流速度、組織多普勒（TDI）技術等。

（1）E峰和E/A比值：MVO和TVOE峰和E/A的值是最常用的評價心室舒張功能的參數，可用它來反映心臟的順應性和舒張期負荷狀態。將多普勒取樣門放在房室瓣口遠側，可以記錄到雙峰的心室充盈血流。第一個波峰由心室舒張、房室瓣開放、心室的負壓吸引形成，稱為E峰。E峰的高低與心室壁的舒張能力、舒張末期心室內殘余血量有關。第二個波峰由心房收縮引發，稱為A峰。有報道最早在第9孕周就可以記錄到房室瓣口的雙峰波。從第10周開始就可以記錄到A峰大于E峰，E/A＜1，隨著妊娠的繼續，E/A不斷升高，由于心室的順應能力的增加，E峰增加的更為明顯。在第16孕周時，E峰的峰值速度約為16cm/s，到足月妊娠是可以達到45～50cm/s，而同期A峰僅由30cm/s增加到45～50cm/s。到足月妊娠時E/A可達到0.8以上，提示胎兒期心房的收縮在心室的充盈中發揮重要的作用，并隨著孕周的增加胎兒的心臟舒張功能日趨完善。胎兒出生后E峰即升高超過A峰，E/A＞1，但心房收縮在心室充盈過程中仍發揮著重要的作用。慢性缺氧可能因為影響心室的收縮能力、心臟負荷增加引起心室殘余血流增加、心室腔舒張期壓力增加而降低E / A比值。

（2）組織多普勒檢查技術：組織多普勒檢查是濾去血流產生的高頻多普勒信息，記錄組織運動產生的多普勒信息，形成組織多普勒成像（DTI）技術。DTI可直接測量心肌組織的舒張速度從而評價心室舒張功能，并且不受到心室負荷狀況的影響。可以使用頻譜TDI和彩色TDI模式對心肌的舒張能力進行評價。

1）頻譜TDI：檢查時顯示并放大胎心四腔觀，保持聲束與心室壁及室間隔的夾角＜20o，在心室基底部或瓣環處取樣，可以獲得心室壁及瓣環處的組織多普勒頻譜，顯示Ea（舒張早期瓣環遲緩速度）、Aa（舒張晚期、心房收縮期瓣環速度）和Sa（心室收縮期瓣環速度）（圖7）。同MVO血流E/A一樣，說明在胎兒心臟舒張功能加強的過程中，心室主動松弛的作用在逐漸加強，而心房的代償作用則相對減小，心臟的舒張功能逐漸成熟。

STDI檢查可以通過等容收縮時間（ICT）、射血時間（ET）和等容舒張時間（IRT）計算心肌做功指數（MPI, Tei指數），并且通過STDI獲得MPI較使用頻譜多普勒檢查獲得MPI更可靠。

圖7 房室瓣瓣環縱向運動速度頻譜

2）彩色TDI：檢查仍需要減小聲束與心室壁及室間隔的夾角，為獲取高幀頻（FR＞200 f/s）的圖像，常需要盡量縮小彩色顯示區域，在多個部位進行取樣，可同時記錄多個感興趣區域的心肌運動速度曲線，評估局部心肌的運動異常；常用指標包括心肌長度的變化（S）及其隨時間發生的變化（SR），用以區分心肌運動中的主動性運動和被動性運動，與速度指標比較，可以更為敏感地評估胎兒心臟功能。在進行胎兒心臟CTDI檢查時至少記錄5秒的圖像資料，離線分析3～5個心動周期。

與出生后TDI檢查比較：一是胎位及胎兒的活動的影響。進行CTDI檢查時需要獲取清晰的心尖四腔觀。但胎位或檢查過程中胎兒運動可能影響該四腔觀的顯示或顯示角度不理想而影響CTDI的檢查或影響評估的準確性；其次圖像FR的影響。顯示高FR圖像是進行CTDI的基礎。進行成人CTDI的FR至少要在140FPS，由于胎兒心率超過成人近一倍（均值的倍數，MoM），進行胎兒CTDI檢查時需要的圖像FR應當在200FPS以上。三是在成人CTDI檢查時需要同步記錄心電圖以對時相進行確認，但胎兒心電圖的記錄困難比較，影響了CTDI時域確認的準確性。有研究者提出使用虛擬心電圖可以部分解決這個問題。另外，現在所用于胎兒CTDI檢查的儀器均是為成人CTDI檢查設計，沒有專門用于胎兒的儀器，但胎兒心臟很小，心肌運動速度及力量遠不及成人甚至兒童，所獲得的參數可能或影響其準確性。

3）胎兒TDI檢查的意義：使用TDI技術或結合應用頻譜多普勒、二維多普勒血流顯像技術對胎兒心臟功能異常進行評估。研究發現胎兒發育遲緩與胎兒心臟功能異常有關。發生發育遲緩時，STDI檢查和CTDI檢查可以發現PAV和E/E’降低，E’/A’和PMI增加，心臟的收縮期峰值速度的降低常常與胎兒發育遲緩圍產兒的死亡和臍動脈的血流異常有關。有一些小于孕齡兒的臍帶動脈血流正常，與常規胎兒超聲心動圖檢查比較，TDI檢查也會有所發現，因此，TDI可能有助于更早地提示胎兒的心臟功能問題。同樣的情況也在糖尿病孕婦的胎兒心臟檢查中發現。很明顯，TDI在胎兒心臟功能異常以及胎兒心力衰竭的發現和評估中有重要的意義。此外，TDI還有可能對胎兒心律失常的發現、解釋等有一定的價值。PTDI和CTDI在評估胎兒心臟時具有同樣的價值，但其參考值會有一定的差異。

3.胎兒心臟功能的綜合評價 MPI（Tei指數）可以對胎兒心臟功能作出綜合評估。使用PTDI或頻譜多普勒檢查均可獲得MPI。

（1）MPI計算：①頻譜多普勒檢查心臟時，顯示胎兒心臟五腔觀，取樣門放置在二尖瓣前葉遠端和LV流出道結合部位，可以同時獲得MVO血流和LV流出道血流，測量二尖瓣血流頻譜前一心動周期A峰結束到下一心動周期E峰開始的時間間期，記為A，測量LV流出道血流時間為B，MPI = (A - B) / B；也有作者采取分別在MVO遠端和AO瓣口獲取血流頻譜計算MPI的方法。②胎兒心臟TDI檢查時測量顯示Ea峰起點至Aa結束的時間（a）以及Sa持續時間（b），通過（a-b）/b獲得MPI（圖8、圖9）。

圖8 血流頻譜法測量Tei指數

圖9 改良的血流頻譜法測量Tei指數

（2）注意事項：采用（a - b）/b的方法計算MPI簡單方便，但不能區分等容收縮期和等容舒張期，二者還是有一定的不同的；在頻譜多普勒檢查采用不同的心動周期分別獲取等容收縮期/等容舒張期和射血時間會由于心率的差異影響MPI計算的準確性。采取單一心動周期可以在一個屏幕上同時顯示心室充盈及其射血時間可以避免心率對計算結果的影響。由于解剖結構的特點，該方法尤其適用于胎兒LV。在胎兒心臟四腔觀上，采取3～4mm的取樣門寬，多可以在同一幅圖像上獲得理想的LV流入道和流出道血流頻譜，或還可獲得RV流入道和流出道血流頻譜；適當調節儀器增益條件和顯示屏顯示條件，準確、清晰地顯示血流速度曲線或瓣環活動曲線可以準確地確定心臟活動時相，以確保MPI計算的準確性。

（3）MPI的臨床應用：MPI的重要意義在于可以比較早地對胎兒心臟功能進行評估，評估的準確性優于其他的超聲評估方法。在胎兒發育遲緩時，臍帶動脈血流改變尚不明顯時MPI就可能有異常，反映了心臟早期的適應性改變；結合其他異常如靜脈導管血流可以評估胎兒發育遲緩的嚴重程度。此外，MPI還可用于糖尿病孕婦、雙胎輸血綜合征等胎兒心臟功能的評估。