導(dǎo)讀在許多國(guó)家，向社會(huì)推廣新生兒基因篩查，以預(yù)防患有嚴(yán)重遺傳病的嬰兒是一項(xiàng)重要的社會(huì)民生工程。基因篩查的結(jié)果不是百分百準(zhǔn)確的，而是有著不確定性的——比如，基因測(cè)....

在許多國(guó)家，向社會(huì)推廣新生兒基因篩查，以預(yù)防患有嚴(yán)重遺傳病的嬰兒是一項(xiàng)重要的社會(huì)民生工程。基因篩查的結(jié)果不是百分百準(zhǔn)確的，而是有著不確定性的——比如，基因測(cè)試的結(jié)果取決于環(huán)境和各種治療間的互相作用，基因篩查可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性。這種不確定性或許會(huì)直接困擾著那些來進(jìn)行基因篩查的家庭的關(guān)系——這個(gè)小孩的患病幾率到底有多大？到底要不要這個(gè)小孩？

在互聯(lián)網(wǎng)帶來的知識(shí)民主化時(shí)代里，因醫(yī)患間的知識(shí)鴻溝的消弭，這種不確定性所帶來的效應(yīng)變得越來越大——參與進(jìn)行篩查基因的夫婦，能在互聯(lián)網(wǎng)上得知許多醫(yī)療信息（即使醫(yī)生沒告訴檢查者結(jié)果）。這也給他們帶來無盡的煩惱。不確定性并不會(huì)隨著科技進(jìn)步而得到消除。如何處理醫(yī)學(xué)上的這些不確定性，以及處理在知識(shí)民主化時(shí)代的醫(yī)患關(guān)系，以繼續(xù)推進(jìn)新生兒基因篩查的社會(huì)工程，就成了醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)家們亟須解決的問題。

以下內(nèi)容經(jīng)華東師范大學(xué)出版社授權(quán)摘選自《拯救嬰兒》。摘編有刪減。

原作者 | [美]斯蒂芬·蒂默曼斯 瑪拉·布赫賓德

摘編 | 徐悅東

《拯救嬰兒？》，（美）斯蒂芬·蒂默曼斯、瑪拉·布赫賓德 著，高璐 譯，華東師范大學(xué)出版社·薄荷實(shí)驗(yàn)，2020年11月。

一場(chǎng)烏龍般的基因篩查差點(diǎn)毀了拜奧夫婦的婚姻

在2008年的一場(chǎng)新聞發(fā)布會(huì)上，美國(guó)女演員兼模特蕾妮·拜奧（Renee Baio）掏出了一張20美元的賬單，向記者們展示了新生兒罕見遺傳病篩查所需的費(fèi)用。她的丈夫，演員兼導(dǎo)演斯克特·拜奧（Scott Baio），在電視連續(xù)劇《快樂時(shí)光》中扮演查奇·阿科拉。蕾妮本人曾創(chuàng)立貝利·拜奧天使基金會(huì)（Bailey Baio Angel Foundation），該基金會(huì)致力于擴(kuò)大美國(guó)新生兒篩查范圍，為患有有機(jī)酸血癥氧化障礙的兒童提供幫助。這個(gè)組織是以他們女兒貝利的名字命名的，貝利在出生時(shí)通過篩查查出了戊二酸血癥1型（GA1）陽(yáng)性。該病患者不能代謝賴氨酸、羥賴氨酸和色氨酸，其血液中也會(huì)積累一種或多種毒性代謝物。這些代謝物的積累可能導(dǎo)致新陳代謝危機(jī)，伴有嘔吐、嗜睡、喂養(yǎng)困難和煩躁不安等病癥，還有可能導(dǎo)致腦損傷、昏迷甚至死亡。即使躲過了這些危機(jī)，GA1患者還可能會(huì)有發(fā)育遲緩、發(fā)育不良和肌肉痙攣等癥狀。盡管患者癥狀表現(xiàn)有所不同，但遺傳學(xué)家認(rèn)為這是一種非常嚴(yán)重的疾病。

拜奧夫婦在新聞發(fā)布會(huì)上呼吁立法者采取措施，實(shí)施更大范圍的新生兒篩查。自1960年以來，美國(guó)已經(jīng)有了一個(gè)新生兒篩查計(jì)劃，但是，就像美國(guó)醫(yī)療保健的典型情況一樣，具體要篩查哪些項(xiàng)目是由各州自己決定的。因此，從1970年到2000年間各州出現(xiàn)了很大的差異，有些州做3個(gè)項(xiàng)目篩查，而有些州則篩查了36個(gè)項(xiàng)目。2006年，美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)學(xué)院發(fā)布了一份報(bào)告，呼吁所有州都篩查54個(gè)項(xiàng)目。這些建議得到了幾個(gè)組織的支持——包括“美國(guó)出生缺陷基金會(huì)”和家長(zhǎng)倡議組織的“篩查拯救嬰兒基金會(huì)”，拜奧夫婦隨后也加入了進(jìn)來。

拜奧夫婦。

擴(kuò)大新生兒篩查范圍的理由非常具有說服力。倡導(dǎo)者們認(rèn)為，作為一種二級(jí)預(yù)防措施，相比治療那些患有嚴(yán)重代謝疾病的兒童，篩查更有希望阻止癥狀的發(fā)生。新生兒篩查可以辨識(shí)出那些患有疾病但還未顯出癥狀的嬰兒，并提供有希望推遲癥狀發(fā)展的預(yù)防措施。

然而奇怪的是，拜奧一家的新生兒篩查經(jīng)歷并不符合這個(gè)公共衛(wèi)生服務(wù)范圍。2009年，我們?cè)谪惱錾碌臅r(shí)候訪談了蕾妮和斯克特關(guān)于他們新生兒篩查的經(jīng)歷。當(dāng)我們抵達(dá)他們家時(shí)，貝利抓著一只海綿寶寶迎向我們。蕾妮和斯克特坐在玻璃早餐室里，講述他們?cè)谪惱錾那笆芾锸侨绾巍案皽富稹钡摹Ｒ驗(yàn)榱?xí)慣于和新聞工作者交談，他們?cè)跊]有多少提示的情況下就告訴了我們他們的故事。蕾妮是在斯克特父親去世的第二天發(fā)現(xiàn)自己懷孕的，那時(shí)這對(duì)夫婦已經(jīng)約會(huì)兩年了。斯克特當(dāng)時(shí)四十五歲，蕾妮三十出頭。當(dāng)蕾妮懷孕六個(gè)月時(shí)，他們結(jié)婚了。

在懷孕的第十一周，蕾妮開始出血。超聲波顯示她懷有雙胞胎。然而幾天后，她失去了一個(gè)胎兒。她回憶說：“我回到醫(yī)院是因?yàn)槲以跈z查后兩三天發(fā)現(xiàn)還在出血，剛開始只是一小團(tuán)血，隨著胎囊越來越小，血團(tuán)越變?cè)酱螅髞砭驮僖猜牪坏搅硪粋€(gè)孩子的心跳了，它就這么自己消失了，我只能舍棄一個(gè)孩子來保住另一個(gè)。”蕾妮臥床休息了幾個(gè)星期，直到她進(jìn)入中期妊娠。她說，失去一個(gè)孩子讓她“非常傷心，作為一個(gè)母親，你想知道為什么，為什么你失去了這個(gè)孩子，為什么”。斯克特補(bǔ)充說：“我不知道什么時(shí)候是個(gè)頭，她告訴我說我們將會(huì)有對(duì)雙胞胎，而我剛剛才熬過我父親去世帶來的傷痛，接著我們又失去了一個(gè)孩子。”蕾妮回憶說，斯克特在她懷孕期間一直很冷靜，“但他一看到他的孩子貝利，眼神就變了”。然而，這個(gè)轉(zhuǎn)變并沒有持續(xù)多久。

在貝利出生后的第五天，拜奧夫婦接到一個(gè)電話，要他們?nèi)嚎漆t(yī)生的辦公室重復(fù)驗(yàn)血。貝利“檢測(cè)出了一些陽(yáng)性的東西”，但兒科醫(yī)生拒絕說這是什么。幾天后，一個(gè)來自州立新生兒篩查計(jì)劃的護(hù)士打來電話，確保他們給寶寶重新做了測(cè)試。蕾妮裝傻，說她不知道這個(gè)病的名字怎么拼。護(hù)士完整地給她拼了出來，并告訴她是戊二酸血癥1型。蕾妮之前曾調(diào)查過苯丙酮尿癥（PKU），因?yàn)槟鞘钱?dāng)時(shí)可以通過新生兒篩查確定的最常見的代謝疾病。戊二酸血癥并沒引起她的注意。斯克特和蕾妮追問兒科醫(yī)生這種病是什么，會(huì)不會(huì)比PKU還要可怕。兒科醫(yī)生說，她希望護(hù)士沒有告訴他們病情名稱，因?yàn)樗麄儠?huì)在網(wǎng)上搜索到患者最可怕的那些圖片。醫(yī)生最后承認(rèn)“是的，這比PKU還要糟糕”，但她又補(bǔ)充說，病情尚未確診。

這給這個(gè)新家庭帶來了巨大的傷害。蕾妮回憶說：“得知篩查結(jié)果為陽(yáng)性之后，斯克特特別害怕和貝利待在一塊。”斯克特也承認(rèn)他“過得很艱難”。蕾妮說“他完全不想抱貝利”。斯克特解釋說：“因?yàn)槲矣X得她馬上就要死了，所以我不想打開心扉然后余生都在受苦。”這個(gè)陽(yáng)性結(jié)果也造成了他們婚姻關(guān)系的緊張。蕾妮說：“我的家人住在田納西州，而這也是他們的孫女，他們想知道發(fā)生了什么事情，我提前五周緊急剖腹生下了她，那時(shí)他們不在我身邊，他們很擔(dān)心，所以打電話給我想知道發(fā)生了什么。但是我不能讓他聽到我在電話里說這件事，不然他就會(huì)沖進(jìn)寶寶的房間大叫‘她居然真的得病了’，非常憤怒。就是這樣，我當(dāng)時(shí)正處于精神崩潰的邊緣，因?yàn)槲艺谂ψo(hù)理這個(gè)嬰兒，并與她培養(yǎng)感情。”蕾妮補(bǔ)充說：“我覺得如果她真的得病了，我可能會(huì)成為一個(gè)單親媽媽吧。”

苯丙酮尿癥的遺傳發(fā)病機(jī)制。

蕾妮和斯克特在漫長(zhǎng)而痛苦的十周中等待皮膚活檢的結(jié)果來確定貝利是否患有GA1。貝利新生兒篩查中GA1的生物指標(biāo)戊二酰肉堿（C5DC）值為0.35微摩爾/升，這是GA1當(dāng)時(shí)的臨界值。如果是其他病情，新生兒篩查的工作人員可能會(huì)猶豫是否聯(lián)系孩子的父母，但由于GA1被認(rèn)為是很嚴(yán)重的病，遺傳學(xué)家們開始了后續(xù)測(cè)試。他們特別重新檢測(cè)了血漿和尿液中的C5DC，第二次血液水平略有升高。下一步是進(jìn)行皮膚組織切片檢查和GA1遺傳突變檢測(cè)。但是，美國(guó)只有一個(gè)實(shí)驗(yàn)室可以進(jìn)行這些活檢，而樣本是在感恩節(jié)假期之前采集的，所以采集后兩周都沒能送到這個(gè)實(shí)驗(yàn)室。拜奧夫婦焦急地等待著，遺傳學(xué)家試圖用貝利正常的發(fā)育狀態(tài)來安撫他們，但是斯克特想要可以完全證明孩子健康的基因檢測(cè)結(jié)果。

蕾妮當(dāng)時(shí)準(zhǔn)備放下所有事情專心照顧貝利，直到貝利脫離危險(xiǎn)：“我已經(jīng)準(zhǔn)備好在這個(gè)嬰兒房里待六年了，因?yàn)檫z傳學(xué)家說，如果你能在六年內(nèi)沒有任何新陳代謝危機(jī)，不發(fā)燒，沒有嘔吐，那么你或許還有幾分機(jī)會(huì)。我準(zhǔn)備好了，我準(zhǔn)備好讓每個(gè)人都戴上口罩再進(jìn)來，我只是把她留在那個(gè)房間里六年，我是不會(huì)離開的，這就是我準(zhǔn)備做的事情。”這對(duì)夫婦開始學(xué)習(xí)GA1速成課程，了解到服用膳食補(bǔ)充劑可以預(yù)防癥狀的發(fā)展。蕾妮說：“所有這一切都很艱難，去藥房買藥對(duì)我來說太痛苦了，因?yàn)槊恳淮挝胰ベI藥，都好像是在確認(rèn)一遍我的孩子真的生了病。”

蕾妮只堅(jiān)持了六周母乳喂養(yǎng)就因?yàn)槟膲毫Χ艞壛恕．?dāng)時(shí)，因?yàn)樨惱w重不足，兒科醫(yī)生建議對(duì)她進(jìn)行“發(fā)育不良”的治療，治療包括在飲食中補(bǔ)充額外的蛋白質(zhì)，但是如果貝利真的患有GA1，這種蛋白質(zhì)會(huì)惡化病情。蕾妮回想起她當(dāng)時(shí)要面臨的選擇：“我的孩子發(fā)育不良，她要么會(huì)被餓死，要么我們必須給她補(bǔ)充蛋白質(zhì)，但那又可能會(huì)導(dǎo)致孩子腦損傷。”她覺得她是一個(gè)失敗的母親。

最后，2008年1月，檢測(cè)結(jié)果出來了。蕾妮回憶說：

我們本來約好在1月13日見醫(yī)生，那天是周一。我告訴護(hù)士，“如果檢測(cè)結(jié)果出了，我不在乎那天是星期三，星期四，還是星期五，請(qǐng)直接告訴我們，打電話給我就好了，請(qǐng)必須、一定、務(wù)必打給我。”我求她，有時(shí)一天打兩次電話給她。然后在1月11日那個(gè)星期五，比佛利山莊有一個(gè)寶貝套房，我們決定去那過，因?yàn)槲覀冊(cè)诮?jīng)歷了她第一個(gè)感恩節(jié)，第一個(gè)圣誕節(jié)，我們的婚禮，所有的一切之后——我們已經(jīng)麻木了。

斯克特說：“我們?nèi)グ伞！币驗(yàn)橄轮芤唬皯?zhàn)爭(zhēng)”就要打響，所以他說：“我們走，我們?cè)囍ハ硎軙r(shí)光。”我們完成了所有項(xiàng)目，得到了免費(fèi)的嬰兒禮物。當(dāng)我們?cè)谀抢锿鏁r(shí)，我接到了電話，但是我沒有聽到我的手機(jī)響了。我發(fā)現(xiàn)的時(shí)候正在停車，于是我大叫“哦，天吶”。所以我試著打給我的語(yǔ)音郵件，但是那天T-Mobile在升級(jí)語(yǔ)音郵件。我們回到家去聽他們給家里電話的留言。我試著打給家里的語(yǔ)音信箱，就在她說“你好，我是新生兒篩查項(xiàng)目的卡拉”時(shí)，電話沒電掛斷了。所以我必須跑到房子的另一邊，斯克特和我的大女兒?jiǎn)枺骸八麄冊(cè)趺凑f的？他們說什么？”我跑到房子的另一邊，拿起另一個(gè)電話，跑回到寶寶的房間，他們說：“您好，我是新生兒篩查項(xiàng)目的卡拉，我打電話來告訴您，檢測(cè)結(jié)果是假陽(yáng)性，您的寶寶狀況良好。”聽完我就癱在了地板上。

在我們?cè)L談的時(shí)候，拜奧夫婦正在修復(fù)差點(diǎn)因?yàn)檫@一烏龍事件破裂的夫妻關(guān)系。蕾妮回憶說：“我們婚前相處兩年里從沒爭(zhēng)吵過，從來沒有過任何形式的摩擦，沒有任何負(fù)面的事情，最多就是說說狗進(jìn)廚房這種小事。但當(dāng)我們完全生活在一起，他失去了父親，我懷孕然后失去了一個(gè)孩子，后來我們有了這個(gè)可能有病的孩子，這些事情堆在一起使人快爆炸了，我們?nèi)匀辉囍跀[脫泥潭，盡管這差一點(diǎn)毀了我們的婚姻。”

拜奧夫婦的經(jīng)歷讓他們想要?jiǎng)?chuàng)建一個(gè)慈善基金會(huì)。斯克特曾經(jīng)承諾，如果他的女兒沒有患上戊二酸血癥，他將投入精力為患有這種疾病的孩子建立一個(gè)基金會(huì)：“這就像一種，地下的騷亂。很多人對(duì)這個(gè)疾病知之甚少，甚至從來沒聽說過，很多人不知道當(dāng)他們把寶寶帶回家后接踵而至的是什么。”

為何拜奧夫婦的基因篩查經(jīng)歷更加證明嬰兒基因篩查的必要性？

拜奧一家的經(jīng)歷正是我們要探討的重點(diǎn)。從公共衛(wèi)生或醫(yī)學(xué)的角度來看，他們的苦難并沒有多大的意義，除了貝利的案例被納入了該州假陽(yáng)性數(shù)據(jù)庫(kù)，這條數(shù)據(jù)就是她篩查經(jīng)歷的唯一官方記錄了。

然而，這個(gè)在醫(yī)學(xué)上毫無影響的事對(duì)于社會(huì)卻有著深遠(yuǎn)的意義。新生兒篩查的經(jīng)歷重塑了斯克特和蕾妮年輕的婚姻關(guān)系，他們后來投身的慈善事業(yè)，以及他們與女兒的關(guān)系。能夠利用名人身份創(chuàng)建并宣傳這一慈善機(jī)構(gòu)，同時(shí)輕松地接觸媒體，拜奧夫婦是少有的擁有這些能力的人。然而，他們的經(jīng)歷在這一群體中也非常典型，比如說他們女兒的新生兒篩查結(jié)果如何令人震驚，寶寶如何在可能有生命危險(xiǎn)的狀況下卻沒有出現(xiàn)任何癥狀，夫婦倆如何提心吊膽地熬了幾個(gè)月，之后才知道他們的孩子到底是否患病，而在那之前他們?nèi)绾螌?duì)待這個(gè)所謂的“病”，如何愿意竭盡全力延長(zhǎng)孩子壽命，以及如何解釋貝利在沒有患病的情況下指標(biāo)升高，等等。

如果說拜奧夫婦的慘痛經(jīng)歷并不足以讓政府記錄在案，那什么樣的故事才能推動(dòng)新生兒篩查政策呢？醫(yī)療和媒體普遍采用的方法是講述科學(xué)家們?nèi)绾未俪尚律鷥汉Y查的故事，并把重點(diǎn)放在病人的故事上來作為醫(yī)療救助的案例。事實(shí)上，這就是拜奧夫婦如何對(duì)外宣傳新生兒篩查的方式。他們基金會(huì)的網(wǎng)站每個(gè)月都會(huì)重點(diǎn)講述一個(gè)“天使”（被診斷出患有機(jī)酸血癥的孩子）的故事。斯克特和蕾妮講了一些令人心碎的故事，那些患有可怕疾病的嬰兒不幸出生在沒有篩查這些疾病的州。如果他們?cè)谄渌莩錾敲催@些孩子可能已經(jīng)得救了。這些故事的情緒感染力非常強(qiáng)，甚至成為了評(píng)估新生兒篩查效果的標(biāo)準(zhǔn)。但這并不是故事的全部。事實(shí)上，拜奧夫婦自己的經(jīng)歷并非完全符合這些標(biāo)準(zhǔn)。蕾妮和斯克特非常注意，不將自己展現(xiàn)得像家人患了有機(jī)酸血癥似的，因?yàn)樽罱K他們的女兒逃過一劫。

我們并不是用這個(gè)案例來支持或者反對(duì)新生兒篩查。如果非要下個(gè)結(jié)論，我們發(fā)現(xiàn)了篩查的有力支持。拜奧夫婦用艱難經(jīng)歷說明了推廣新生兒篩查的必要性。出現(xiàn)在本書中的所有父母，無論最后結(jié)局如何，都堅(jiān)定地支持篩查項(xiàng)目，盡管有些人更傾向于不同的溝通過程或者更有力的幫扶措施。

現(xiàn)階段，或許是我們觀察新生兒篩查效果的最合適的時(shí)機(jī)。2007年11月我們?cè)诩又葸M(jìn)行調(diào)查，那里的擴(kuò)大化新生兒篩查項(xiàng)目剛剛開始了大概兩年。項(xiàng)目是這樣運(yùn)行的——國(guó)家公共衛(wèi)生部確保加州出生的每個(gè)寶寶都在出生后24小時(shí)至6天內(nèi)接受足跟穿刺，采集少量血液樣本。那些在家中出生因而沒有醫(yī)療服務(wù)的孩子應(yīng)由當(dāng)?shù)劓?zhèn)政府記錄跟蹤，確保每個(gè)孩子都接受了篩查。出生登記處給每對(duì)父母提供了一本宣傳冊(cè)，解釋他們?nèi)绾尾拍芡瓿珊Y查，并告知在醫(yī)院之外進(jìn)行的篩查項(xiàng)目。在加州每天出生的1500名嬰兒中，該項(xiàng)目覆蓋面達(dá)到99%，只有1%的樣本不足。加州的經(jīng)驗(yàn)對(duì)于美國(guó)來說是典型的：目前，全美每年出生的400多萬(wàn)新生兒中，超過99％的人進(jìn)行了50多種罕見遺傳病的篩查。

新生兒篩查實(shí)際上是強(qiáng)制性的，因?yàn)槌烁鐐惐葋喬貐^(qū)和馬里蘭州、懷俄明州這兩個(gè)州外，新生兒篩查在別的州都不需征求父母許可。包括加州在內(nèi)的30個(gè)州里，父母可以因?yàn)樽诮淘蜻x擇不參加篩查，另有13個(gè)州允許父母選擇退出，不問原因。然而，默認(rèn)規(guī)則是對(duì)每一個(gè)新生兒進(jìn)行篩查。事實(shí)上，只要該州沒有宗教豁免權(quán)，該州就可以在未獲得父母同意的情況下給嬰兒做篩查。醫(yī)院工作人員會(huì)把足跟穿刺連同文件和嬰兒喂養(yǎng)以及照顧嬰兒的小冊(cè)子一起，當(dāng)作出院手續(xù)的常規(guī)資料交給父母。

通常情況下，護(hù)士會(huì)用一根鋒利的三角形金屬針刺穿新生兒的腳跟，一直擠壓直到擠出第一滴血，然后擦掉第一滴血，將第二滴血抹在一張?zhí)厥獾目ㄆ稀＿@些卡片被送往各州實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行處理。大多數(shù)父母都不會(huì)接到新生兒篩查項(xiàng)目的消息，因?yàn)楹⒆拥难簶颖境赎幮浴＿@種情況下，新生兒篩查項(xiàng)目會(huì)將篩查結(jié)果送到參與篩查項(xiàng)目的醫(yī)院和醫(yī)生手中，一般都是初級(jí)保健醫(yī)師或者兒科醫(yī)生。

如果某項(xiàng)病癥的檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，那么就會(huì)由各州負(fù)責(zé)新生兒篩查項(xiàng)目的臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員進(jìn)行跟進(jìn)。（請(qǐng)注意，“陽(yáng)性”是指超出正常預(yù)設(shè)范圍的結(jié)果：該值高于或低于平均嬰兒的數(shù)值。）首先，臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員會(huì)聯(lián)系孩子的家庭醫(yī)生，要求做下一步檢測(cè)。如果出生證明上沒有列出任何醫(yī)師，協(xié)調(diào)員會(huì)利用該州的公共衛(wèi)生護(hù)士網(wǎng)絡(luò)去追查家庭。醫(yī)生辦公室會(huì)給父母打電話，安排接下來檢測(cè)的日程：做一個(gè)血液測(cè)試來進(jìn)一步驗(yàn)證，通常還會(huì)根據(jù)情況做一個(gè)尿液測(cè)試。大多數(shù)重復(fù)檢測(cè)的案例結(jié)果都會(huì)是陰性，醫(yī)生會(huì)被告知無需憂慮。如果數(shù)值仍然是陽(yáng)性，那么臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員會(huì)將病人轉(zhuǎn)到與該州簽訂合同的區(qū)域?qū)I(yè)隨訪中心，并安排臨床工作人員進(jìn)行臨床隨訪，以進(jìn)行額外的檢查，必要時(shí)展開治療。

這就是我們開始調(diào)查的地方。我們研究的診所專門從事兒童代謝紊亂的治療。近三年來，我們追查了75個(gè)新生兒篩查結(jié)果超出預(yù)設(shè)正常范圍的家庭。我們參加了每周門診，觀察和記錄遺傳學(xué)家和家屬之間的磋商，參加了工作人員會(huì)議，并檢查了病人的醫(yī)療圖表。我們還采訪了臨床醫(yī)生、家長(zhǎng)和政策推動(dòng)者，去了解他們關(guān)于新生兒篩查的經(jīng)歷。本書追蹤了擴(kuò)大化新生兒篩查給臨床醫(yī)生和家屬帶來的預(yù)期后果和意外后果，這些后果包括了治療中和治療后的。

基因篩查中的不確定性是如何產(chǎn)生的？

新生兒篩查活動(dòng)的組織機(jī)制的核心是知識(shí)：篩查幫助人們?cè)诤⒆映霈F(xiàn)代謝紊亂問題前知道這一情況，并采取預(yù)防行動(dòng)。如果診斷時(shí)間過長(zhǎng)，可能為時(shí)已晚。因此，新生兒篩查有望提供準(zhǔn)確的知識(shí)，并控制在沒有技術(shù)干預(yù)的情況下產(chǎn)生的嚴(yán)重健康后果。

然而，在父母和臨床醫(yī)生的日常生活中面對(duì)陽(yáng)性新生兒篩查結(jié)果時(shí)，明確的知識(shí)可能會(huì)導(dǎo)致不確定性。拜奧夫婦在訪談中講述了許多他們擁有知識(shí)或者沒有知識(shí)的經(jīng)歷，他們告訴我們有時(shí)候他們甚至希望自己不知道那些知識(shí)，但是去除腦中的知識(shí)卻是不可能的。他們面臨的棘手事態(tài)就是要搞清楚情況到底怎么樣。

斯克特回憶說，蕾妮“真的需要知道（診斷結(jié)果）。他們什么也不告訴你。他們說有一條顯示不正常”。蕾妮同意這種說法：“我們沒有被告知任何事，什么都沒有，一丁點(diǎn)兒，一丁點(diǎn)兒都沒有。”當(dāng)她設(shè)法從護(hù)士那里得到這個(gè)病的名字時(shí)，不可靠的信息來源增加了擔(dān)憂。他們的兒科醫(yī)生警告說，如果他們“上谷歌去搜索，只會(huì)找到最糟糕的案例”。相反，互聯(lián)網(wǎng)搜索幫助蕾妮獲得了公平的知情權(quán)：她把在網(wǎng)上學(xué)到的知識(shí)告訴遺傳學(xué)家，后者對(duì)她要求特定的治療方法而感到驚訝。然而，大多數(shù)情況下，斯克特和蕾妮“不知道該怎么做”，他們不得不當(dāng)作貝利已經(jīng)患病了，蕾妮補(bǔ)充說，因?yàn)椤白鳛橐粋€(gè)母親，這就是我能找到的最好方式”。打斷這一切的關(guān)鍵問題是貝利是否會(huì)因?yàn)镚A1的治療而無法維持生命。

蕾妮和斯克特并不是少有的因?yàn)橹R(shí)產(chǎn)生的不確定性而煩惱的人。他們的遺傳學(xué)家對(duì)貝利沒有患病“非常有信心”，但是蕾妮記得他說過：“‘你需要通過科學(xué)驗(yàn)證。你需要經(jīng)過測(cè)試驗(yàn)證。你需要通過……’但是我完全有把握地說，這個(gè)孩子沒有患病。”因此遺傳學(xué)家通過直覺判斷，貝利沒有患病，但仍然需要權(quán)威的科學(xué)知識(shí)來佐證。當(dāng)遺傳學(xué)家告訴她孩子沒有患GA1時(shí)，蕾妮想知道她女兒是否是一個(gè)攜帶者。遺傳學(xué)家告訴她，這并不重要，但蕾妮說：“這很重要。這就是為什么我想知道。”最后，當(dāng)斯克特和蕾妮質(zhì)疑為什么會(huì)發(fā)生這種事時(shí)，斯克特回憶說，一位醫(yī)生告訴他：“我們都只是猜測(cè)。有時(shí)候我們做對(duì)了，有時(shí)我們弄錯(cuò)了。這就是為什么它被稱為實(shí)踐醫(yī)學(xué)。我們?cè)谥委煹倪^程中學(xué)習(xí)。”

新生兒篩查是一種有望提供可操作知識(shí)的技術(shù)，但它在臨床上產(chǎn)生了不確定性。臨床醫(yī)生和家長(zhǎng)面臨的問題有：已掌握的知識(shí)是什么，對(duì)目前的狀況應(yīng)掌握什么知識(shí)，已掌握的知識(shí)又多么莫測(cè)，以及科學(xué)和直覺又有多少不確定性。不確定性（這里指的是對(duì)應(yīng)該如何行動(dòng)的懷疑）在醫(yī)療領(lǐng)域是一個(gè)眾所周知的挑戰(zhàn)。

醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)家先驅(qū)蕾妮·福克斯（Renee Fox）強(qiáng)調(diào)，醫(yī)學(xué)不確定性是當(dāng)代醫(yī)學(xué)特有的一個(gè)特征。福克斯從醫(yī)學(xué)院社會(huì)化、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)和器官移植的研究出發(fā)，著眼于醫(yī)學(xué)不確定性對(duì)醫(yī)生和病人而言的社會(huì)和道德意義，以及他們的集體反應(yīng)。福克斯表示，醫(yī)學(xué)不確定性的獨(dú)特之處在于，它與人類身體與心靈中最基本及最親密的方面聯(lián)系在一起。醫(yī)學(xué)不確定性具有深刻的道德和存在維度：它引發(fā)了一些關(guān)于生命是否值得活下去，如何在風(fēng)險(xiǎn)中平衡潛能，以及如何衡量危險(xiǎn)與利益等基本問題。

蕾妮·福克斯

福克斯還強(qiáng)調(diào)，不確定性不會(huì)隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步而消除。她關(guān)注不確定性的遞歸（recursive）本質(zhì)：雖然技術(shù)可能解決某些形式的不確定性，但是它們似乎必然會(huì)發(fā)現(xiàn)以前未被認(rèn)識(shí)到的不確定形式或產(chǎn)生新的不確定性。事實(shí)上，不確定性的遞歸性在醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生服務(wù)和健康等研究中已有廣泛而詳細(xì)的記載。

例如，循證醫(yī)學(xué)對(duì)所有可用的科學(xué)證據(jù)進(jìn)行批判性評(píng)估和排序以解決特定的臨床問題。雖然循證醫(yī)學(xué)直接消除了醫(yī)學(xué)快速變化的知識(shí)庫(kù)中的不確定性，但臨床環(huán)境中循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施需要新的統(tǒng)計(jì)技能，這些技能在醫(yī)療環(huán)境中是缺乏的。研究表明，當(dāng)出現(xiàn)新型抗抑郁藥物時(shí)，臨床醫(yī)生會(huì)參與個(gè)性化的臨床試驗(yàn)來復(fù)查藥物建議，并向高級(jí)學(xué)術(shù)顧問尋求最新的信息。臨床醫(yī)生也會(huì)根據(jù)人口水平來衡量個(gè)體患者參數(shù)，并將新方案與其他形式的知識(shí)整合在一起。雖然循證醫(yī)學(xué)可能減少過時(shí)的生物醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)帶來的不確定性，但也會(huì)因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)化指南實(shí)施而產(chǎn)生新的不確定性。

考慮到不確定性的遞歸性質(zhì)，我們可以推測(cè)，雖然新生兒篩查是診斷不確定性下由技術(shù)推動(dòng)的措施，但它將在意料之外的領(lǐng)域中創(chuàng)造新的不確定性。生物醫(yī)學(xué)的不確定性突顯了由于知識(shí)基礎(chǔ)的迅速變化和醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的不斷涌入而產(chǎn)生的知識(shí)鴻溝，這些創(chuàng)新有著深遠(yuǎn)的影響，但我們對(duì)技術(shù)的理解，以及這些技術(shù)的預(yù)期后果和意外后果還知之甚少。每當(dāng)新技術(shù)產(chǎn)生了以前的患者不曾擁有的知識(shí)時(shí)，這種不確定性就不可避免。這些知識(shí)引發(fā)了如技術(shù)可靠性，知識(shí)之間的關(guān)系，以及臨床行動(dòng)的有用性等問題。

生物醫(yī)學(xué)的不確定性包含了許多關(guān)鍵維度，這將指導(dǎo)我們審視新生兒篩查的后果。一個(gè)關(guān)鍵維度涉及新生兒篩查后的不確定性的形式。不確定性的特殊性很重要：不確定性因其來源、問題和重心的差異而變得不同。生物醫(yī)學(xué)不確定性的根源可能來自于信息的可信賴度和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的不充分；由于意見沖突、不精確或信息的缺乏而導(dǎo)致的模糊；信息的新穎性；復(fù)雜性（例如，基因測(cè)試結(jié)果取決于環(huán)境因素或各種治療之間的相互作用）。遺傳信息根據(jù)測(cè)試的目的提出了不同的不確定性。那些早期直接向消費(fèi)者提供基因組測(cè)試的服務(wù)傾向于根據(jù)消費(fèi)者的家族史評(píng)估其個(gè)人遺傳風(fēng)險(xiǎn)，而其基因組信息不會(huì)給生活帶來什么變化。

相反，在一項(xiàng)研究中，大多數(shù)攜帶有較脆弱的X基因的女性決定不生孩子以避免遺傳到后代的基因上。然而，他們的選擇也很復(fù)雜，因?yàn)槠浼彝ヒ?guī)模會(huì)帶來不確定的后果，另外會(huì)有其他人在擁有脆弱X基因的情況下，仍然選擇要孩子。生物醫(yī)學(xué)的不確定性可能存在于診斷、預(yù)后、因果解釋、治療和副作用等多個(gè)方面。由于生物醫(yī)學(xué)的不確定性取決于信息的公開程度和作用于其上的能力，因此它的重心可能包括臨床醫(yī)師、患者或兩者的相互作用。醫(yī)生或者患者可能對(duì)他們應(yīng)該知道的東西缺乏了解，又或者可能他們兩者都顯示出對(duì)疾病的無知。

另一個(gè)關(guān)鍵維度是如何處理生物醫(yī)學(xué)的不確定性。臨床工作人員和家屬如何處理出現(xiàn)在臨床上的不確定性呢？由于不確定性反映了知識(shí)的缺乏，而這阻礙了行動(dòng)，因此生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中非常重要的一個(gè)主題就是“知曉的意愿”（will to know），意思就是信息的擴(kuò)散減少了不確定性。從這個(gè)角度來看，需要通過搜索和全面了解所有可用信息來應(yīng)對(duì)壓力、不適應(yīng)行為和不確定性的總體不適。不確定性打破了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病進(jìn)行全面控制的諾言。不過的確，這些關(guān)于篩查或未確診的癥狀帶來的不確定性的研究表達(dá)出了患者和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)想要“知曉”的強(qiáng)烈愿望。然而，這種普遍存在的“減少不確定性的意識(shí)形態(tài)”忽略了知識(shí)會(huì)根據(jù)當(dāng)下各種意外狀況而不斷變化的特征。

不確定性需要得到管理，但通過信息的收集來減少不確定性只是許多措施中的一種。即使家族遺傳史中有較高的發(fā)病率，亨廷頓舞蹈癥患者的親屬也不會(huì)選擇經(jīng)常進(jìn)行預(yù)測(cè)性檢測(cè)。此外，如果因?yàn)榧易宀∈范x擇進(jìn)行基因檢測(cè)，人們會(huì)權(quán)衡知情與否的利弊：與疾病相關(guān)的知識(shí)可能會(huì)帶來污名，購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)會(huì)遭遇歧視，未來也有可能以其他方式遺傳下去。

社會(huì)科學(xué)家已經(jīng)觀察到在一些案例中，有些病人，尤其是那些預(yù)后較差的病人會(huì)積極地尋找并堅(jiān)持相信不確定性，因?yàn)檫@給他們的康復(fù)帶來了希望和微弱的可能。其他情況下，需要專注于確定什么是未知的，而不是選擇生物醫(yī)學(xué)干預(yù)措施：傳統(tǒng)的間接遺傳咨詢模式強(qiáng)調(diào)的是對(duì)不確定性的教育，而不是強(qiáng)加決定。接下來，知識(shí)太多就又成了問題。信息量過多體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)內(nèi)容龐大復(fù)雜，充滿矛盾，有許多的限制門檻，因此可能需要對(duì)這些相互矛盾的解釋和建議進(jìn)行分類和簡(jiǎn)化。你可能會(huì)后悔因?yàn)榱私饬四承┲R(shí)，而變得不再天真，失了興致。最后，要使用的資源也很重要。如果你無法承受推薦的措施，預(yù)防性信息的相關(guān)性將大大降低。

第三個(gè)關(guān)鍵維度在于不確定性是如何挑戰(zhàn)患者與臨床醫(yī)生之間的關(guān)系的。醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)是要站在患者立場(chǎng)上運(yùn)用專業(yè)知識(shí)。生物醫(yī)學(xué)上的不確定性可能會(huì)影響到信息的傳遞，使患者和醫(yī)生之間互相責(zé)備，變得彼此不信任。在患者消費(fèi)主義和生物醫(yī)學(xué)不確定性持續(xù)增加的時(shí)期，患者可能會(huì)不停“選購(gòu)醫(yī)生”，直到他們找到一位醫(yī)生告訴他們自己想聽的東西，他們也會(huì)在臨床治療之外尋找信息，參與線上或人際支持小組，甚至組織起來抵制醫(yī)學(xué)權(quán)威，并產(chǎn)生其他的求知方式。然而，盡管我們不能想當(dāng)然地認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系一定是互相信任的，抵制和沖突卻不是回應(yīng)生物醫(yī)學(xué)不確定性的唯一方式。醫(yī)生可以嘗試通過同情支持，拳拳相助，安慰溝通以及其他一些與病人最大利益相一致的方法來處理不確定性，同時(shí)要承認(rèn)醫(yī)學(xué)知識(shí)的局限性。事實(shí)上，他們對(duì)病人的信任與關(guān)懷，或許足以彌補(bǔ)不確定性可能造成的危害。

許多社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)認(rèn)為，不確定性源自于現(xiàn)代主義的時(shí)代精神，它需要更多的知識(shí)、更強(qiáng)的能力和應(yīng)對(duì)策略。強(qiáng)調(diào)不確定性可能給患者、家屬和臨床醫(yī)生帶來很嚴(yán)重的錯(cuò)誤印象。事實(shí)卻恰巧相反。正因?yàn)椴淮_定性像往常一樣刺激了商業(yè)現(xiàn)象，它激發(fā)了激烈的、有想象力的行為：它修正有關(guān)疾病和整個(gè)患者群體的知識(shí)，在嚴(yán)苛的保險(xiǎn)制度之下創(chuàng)造新的工作空間，不確定性使人們質(zhì)疑組織程序，促成新聯(lián)盟和勞動(dòng)分工。雖然這令人不安，但不確定性也是一種創(chuàng)造力。不確定性會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)造力，尤其這對(duì)相關(guān)的人群來說利害重大。同時(shí)，這些創(chuàng)新不一定對(duì)所有人都有益或令人滿意，有可能會(huì)造成新的疾病分化，或者加劇現(xiàn)有的社會(huì)保健服務(wù)資源的不平等分配現(xiàn)象。

編輯｜羅東

導(dǎo)語(yǔ)部分校對(duì)｜劉軍